Ce rezultate se pot obtine cu Propranolol in tratamentul hemangioamelor la copii

Ce rezultate se pot obtine cu Propranolol in tratamentul hemangioamelor la copii

Timp de citire estimat: 8 minut(e)

Pentru ca nu este un subiect tocmai comun, mi se pare relevant sa va relatez cateva aspecte privind rezultatele ce se pot obtine prin tratamentul medicamentos cu Propranolol unguent, gel sau crema (sau chiar colir) la nivelul hemangioamelor tegumentare la copii.

Voi prezenta experienta unor colegi din Peru, relatata de Dr. Rosalia Ballona, Șeful departamentului de Dermatologie Pediatrica a Institutului peruvian de Sanatate a Copilului

Hemangioame infantile sunt tumori vasculare, cele mai frecvente ale copilariei, care afecteaza aproximativ 80% fata și gât, iar 10% au o creștere agresivă ce poate afecta
funcția din zona afectată sau desfigurare. Analiza histologică a hemangioamelor la copii arată că acestea sunt intens celulare, cu celule predominant endoteliale, pericite, celule dendritice și celulele mastoide.

Tratamentul este o necesitate

Tratamentul clasic cu corticosteroizi pe cale orală sau local este treptat inlocuit cu utilizarea de beta-blocante: Propranolol si Timolol, oral sau local.
Prezentăm experiența medicilor peruani in cateva astfel de cazuri de hemangioame infantile in care s-a optat pentru diferite scheme de tratament, dupa ce anterior s-a facut tratament cu corticosteroizi pe cale orală: propranolol, timolol si ambele in combinatie.

Regresia a fost observată în toate cazurile (100%)

Rezultatele sunt în concordanță cu literatura de specialitate, specialistii consideră beta-blocantele medicamente ce pot fi indicate pentru tratamentul de prima linie a hemangioamelor la copii.

.

STUDII DE CAZ

Material si metoda

Au fost selectionate o serie de cazuri pentru acest studiu, dintre pacienții prezentați in ambulatoriul de Dermatologie.
In cele mai multe cazuri, leziunile erau unice, dar 20% din cazuri au in general leziuni multiple, care poate fi legată de afectări viscerale (ficat, gastro-intestinale, pulmonar, etc).

PREZENTARI DE CAZ

Cazul 1: sugar de o luna si 22 de zile femenin, diagnosticat cu hemangiom hemifacial superficial gigant stânga, tratamentul inițial primit cu prednisolon 2,5 mg / kgc / zi. După două luni de tratament prezinta deschidere limitata a ochiului si aspect cushingoid accntuat ca efect advers al corticosteroizilor). Având răspuns slab pana la 4 luni, se incepe tratamentul cu Propranolol 2mg / kgc / zi, cu îmbunătățire evidentă după 7 luni de tratament. (Figurile 1, 2 și 3)

Cazul 2: copil femenin de 15 zile nou-născut este diagnosticat cu hemangiom hemifacial cu creșterea rapidă, a primit tratament incomplet cu Imiquimod 5% cremă și crioterapie.
Dupa prima lună de viață începerea tratamentului cu Propranolol 0,8 mg / kg / zi, cu creșteri săptămânale incrementale fără niciun răspuns evident. După două luni, se administrează Propranolol 2 mg / kg / zi, cu un răspuns favorabil până la 7 luni de tratament. (figurile 4 și 5)

Cazul 3: sugari femenin  de 2 luni cu leziune angiomatoasa care compromite unghiul intern al ochiului stang si deschiderea pleoapei. Primeste tratamentul cu Propranolol per os 2 mg /Kgc/ zi. In urma tratamentului se observa în mod regulat un răspuns bun din a 4-a lună de tratament și prognosticul este favorabil la 11 luni de tratament. Aspectul clinic se poate vedea mai jos. (figurile 6 și 7)

 

Cazul 4: copil de sex masculin prezintă de la naștere intinse leziuni vasculare pe buza superioara, septul si aripa nasului, obrazul stâng, ulceratii ale mucoasei bucale largi. La 20 zile nounăscutul primește metilprednisolon 3 mg / kgc / zi timp de 4 luni neregulat, cu îmbunătățire parțială. La 7 luni a început tratament cu Propranolol 2 mg / kgc / zi, pe care îl primește 5 luni în mod regulat și apoi întrerupt brusc. O lună mai târziu, se evidențiază reactivarea leziunii, drept pentru care medicatia este reluată cu un răspuns bun. (Figurile 8 și 9)

Cazul 5: sugari de sex femenin, născut la 34 săptămâni din sarcină gemelară, prezintă la naștere hemangiom pe fața internă a coapselor, abdomen si zona genitală,  labiile mari, cu ulcerații ale acestora și gluteus lateral. De la 1 lună de viata primește Propranolol 2 mg / Kgc / zi, cu un răspuns  satisfăcător după 5 luni de tratament asa cum se vede. (Figurile 10 și 11)

Cazul 6: sugar femenin la 1 lună de viață, prezintă leziune vasculară de la naștere localizată în zona preauriculară. Primeste local Timolol 0,5% gel, de două ori pe zi, cu reducere marcată a leziunii la 3 luni de tratament. (figurile 12 și 13)

 

Cazul 7: copil de sex masculin în vârstă de 3 luni, cu hemangioame capilare la baza nasului si strabism pronunțat. Primește Propranolol numai 2 mg /Kgc / zi, timp de 2 luni având un răspuns lent și mai apoi  Timolol, tratament combinat cu Propranolol. Răspuns la două luni foarte rapid. (figurile 14 și 15)

REZULTATE

Cinci cazuri din cele analizate au fost fete și doi sugari de sex masculin. Vârsta minimă de inițiere a tratamentului cu propranolol a fost la o luna de viata si cel mai târziu la 7 luni. În toate cazurile, pacienții tratați cu Propranolol 2 mg / kgc / zi au arătat un răspuns favorabil de la a 4-a lună de tratament și perioada cea mai îndeungată de tratament a fost de 11 luni. Nu am fost nevoiți să ajustăm doza și atunci când Propranolol a fost suspendat două luni la rând, nu a existat nici un răspuns, leziunea telangiectasică menținându-se fără variație prea mare.

În cazurile în care copiii au primit anterior corticosteroizi sistemici (cazurile 1 și 4) răspunsul a fost mai rapid, în primele săptămâni, comparativ cu cei care au primit Propranolol singur de la început, ceea ce este în concordanță cu rapoartele anterioare.
Când se începe cu o doză mică de Propranolol și creștem treptat, răspunsul este mai lent, ca și în cazul al 2-lea.
În unele locuri, ca zonele periorificiale, există o tendință de a încetini răspunsul, după cum se observă în cazul nostru la pacientul 3.
În cazul 4, există două lucruri de reținut, mai întâi un răspuns bun în ciuda începerii tardive a tratamentului când pacientul a fost de 7 luni și apoi că atunci când oprim brusc tratamentul cu propranolol leziunea se reactivează.

O altă constatare, care este în concordanță cu literatura de specialitate, se remarcă în cazul pacientului 5 cu hemangiom ulcerat, în cazul în care tratamentul duce nu numai la involuția leziunii, ci de asemenea, la vindecarea rapida, nemaiîntâlnită în cazul tratamentelor clasice.

În caz de hemangiom localizat, cazul pacientului 6, tratat cu Timolol 0,5% gel,  răspunsul a fost surprinzător la 3 luni de tratament, fiind foarte eficient.

Am constatat că tratamentul în asociere, pe cale orala si locală cum este raportat în unele cazuri, e eficace mai ales atunci când e nevoie de un răspuns rapid ca pacientul nostru în cazul 7 în care leziunea era legată de asemenea de strabism pronuntat.
În toate cazurile, este evident că îmbunătățirea leziunii ajunge până la o telangiectazie.

COMENTARII

În tratamentul hemangioamelor agresive sau complicate, corticosteroizi pe cale orală au fost până acum de primă alegere, aceste medicamente sunt eficiente atunci cand sunt administrate în faza de creștere a leziunii: faza proliferativă (în primele luni de viață ale copiilor afectați), doze mari și timp de mai multe luni, cu un răspuns favorabil numai în 75% din cazuri. Trebuie spus că tratamentul cu corticosteroizi pe cale orală, la sugari pune probleme și trebuie cântărite bine beneficiile și întrerupt atunci când apar efectele nedorite (de la tulburari neurologice, iritabilitate, facies cushingoid, retard de creștere, fiind cel mai frecvent). Tate acestea au făcut această măsură terapeutică să fie întotdeauna intens discutată, în special dacă ținem cont că în 25-30% din cazuri nu există niciun răspuns important. [4, 5]
Analiza histologică a hemangioamelor infantile arată că tumorile sunt extrem de celulare, în principal cu celule endoteliale, pericites, celuledendritice și mastocite, factori angiogeni, inclusiv factorul de crestere a endoteliului vascular (VEGF), factorul de crestere a fibroblastelor (bFGF), aflat în zona hemangioamelor ca rezultat al angiogenezei; dar au găsit în celule imature sugerează că originea acestor celule progenitoare ar fi placenta sau maduva osoasa. Hemangioamele sunt un grup de celule endoteliale de origine neprecizată [8,9]
Hemangioame au o creștere a VEGF și a celulelor endoteliale, proliferarea celulelor legata de activitatea receptorilor VEGF-R2 crescută, deoarece expresia VEGF-R1, care este omologul lor, este suprimată prin activitatea NFAT (factor nuclear de celule T activate), care de asemenea reglementează activitatea b1-integrinei și trimite la endoteliul tumorii (TEM8) care formează complecși cu VEGF-R2. Prin urmare, tratamentele acționează la aceste niveluri, fie prin interferarea cu legarea receptorilor (VEGF-VEGF.R2) sau eliberarea TEM8-integrina B1, modifică activitatea procesului, scade proliferarea celulelor endoteliale și astfel diminuează o creștere a hemangioamelor. NFAT este un inductor al secretiei de metalloproteinase 9 (MMP-9), care induce angiogeneza in celulele endoteliale microvasculature umane.[8-12]

In timp ce de cercetarea sofisticată se concentrează pe intelegerea mecanismelor celulare și moleculare contribuind la creșterea și involuția hemangioamelor, atunci când te afli în fața cazului și ai nevoie de un control rapid al creșterii hemangiomului, propranolol este prima alegere.[7, 8]
Utilizarea Propranolol este indicată în cazurile de hemangioame cu creștere agresivă, cu localizare internă. Dacă hemangioamele se transformă în hemangioame obstructive agresive, precum cel laringian sau subglottic [13,14] dar până acum nu avem niciun consens asupra dozei sau un model clar de urmat. Experiențele abundă în rezultate personale  excelente cae sunt de neprețuit în comparație cu rezultatele obținute prin terapia clasica cu corticosteroizi pe cale orală, fără să mai punem la socoteală tulburările ți riscurile legate de efectele lor adverse asupra unui organism aflat la începutul dezvoltării sale biologice și hormonale.

Mecanismul de acțiune nu este cu totul clar, știm că propranololul este un receptor beta-adrenergic neselectiv, a cărui posibil efect terapeutic include vasoconstricția în hemangioame, schimbare vizibilă imediat, prin culoare și înmuiere a leziunii. Efectele sale majore și mai importante sunt legate de legarea sa de receptorii beta-adrenergici, inclusiv B2-AR (VEGF-R2) limitând astfel activitatea factorilor angiogeni VEGF și bFGF și reglarea apoptozei celulelor endoteliale, asociată cu scăderea producerii de VEGF, bFGF. Are un rol în inhibarea selectivă a expresiei MMP-9. [8, 9] Aceste explicații în hemangioame sunt rezultatul extrapolării tuturor activităților propranololului în diferite țesuturi.[11]

Si in timp ce noi în comunitatea dermatologică continuăm să fim surprinși de rezultatele obținute cu propranolol oral, în literatura de specialitate ca pentru a închide cercul, am găsit un raport de utilizare topică a blocantelor beta-adrenergicetimolol 0,5% gel, fără riscul de efecte adverse [14] și care am văzut la un hemangiom mic, localizat.

Tratamentul cu aceste blocante non-selective, propranolol și timolol în prezent transformată în prima linie de tratament pentru hemangioame infantile a depășit cu mult utilizarea corticosteroizilor pe cale orală, dar avem în prezent și medicamente anti-hipertensive beta blocante selective, cum ar fi Acebutolol [15] care trebuie de asemenea să fie testate și evaluate în tratamentul acestor leziuni vasculare.

Aceste medicamente nu sunt lipsite de efecte secundare, care trebuie să fie și ele menționate:

Bradicardie, hipotensiune arterială și hipoglicemie fiind cele mai relevante, de aceea ar trebui să fragmentăm doza, iar rudelor trebuie arătat că administrarea de alimente este obligatorie.[5]
Considerăm că este necesar să raportăm experiența noastră colegilor și difuzarea rezultatelor către medici pediatri și dermatologi, pentru că beficiile inițiale ale acestor pacienti si indicatiile precoce sunt vitale pentru a începe un tratament mai devreme atunci când este necesar.

CONCLUZII

În caz de tratament al hemangioamelor cu propranolol:
• mai repede se obține un răspund după tratament cu corticosteroide orale.
• rezultatele sunt lente, cu doze inițiale mici și creșteri graduale.
• întreruperea bruscă este asociată cu reactivarea leziunii.
• răspuns lent periorificial.
• se promoveaza vindecarea rapidă.

Tratamentul topic cu timolol: în leziunile mici poate fi unic sau ca tratament adjuvant, sau să înlocuiască tratamentul cu propranolol.
Acebutolol o alternativă nouă, cu mai puține efecte adverse este momentan testat clinic.
Beta-blocantele sunt medicamente de prima linie tratamentul hemangioame infantile.
Referințe

1. Schwartz RA, Sidor MI, Musumeci ML, Lin RL, Micali G. Hemangioame infantile: o provocare în dermatologie la copii și adolescenți. J Eur Acad. Dermatol Venereol 2010; 24.631 – 638.
2. Chang LC, Häggström AN, Drolet BA, Baselga E, Chamlin S, Garzon MC, Horii KA, Lucky AW, AJ Mancini, ticul DW, AJ NOPPER, Frieden IJ. Caracteristicile de creștere a Hemangioamele infantile: Implicatii pentru management. Pediatrie 2008, 122:360-367.
3. Frieden IJ, Häggström, Drolet BA, Mancini AJ, Friedlander SF, Boon L. Hemangioame infantile: cunostintelor actuale, direcții viitoare: Lucrările unui atelier de cercetare pe hemangioame infantile. Pediatr Dermatol. 2005, 22:383-406.
4. Häggström AN, Frieden IJ. Hemangioame: Trecut, prezent și viitor. J Am Acad Dermatol 2004, 51: S50-S52.
5. Maguiness SM, Frieden IJ. Managementul actual de Hemangioamele infantile. Semin Cutan Med Surg. 2010, 29:106-114.
6. Garzon MC, Lucky AW, Hawrot A, și Frieden IJ. Ultrapotent tratamentul local cu corticosteroizi de hemangioame ale copilului. J Am Acad. Dermatol 2005, 52:281-286.
7. LEAUTE-Labreze C, Dumas de la Roque E, Hubiche T, și colab. Propranolol pentru hemangioame severe ale copilului. N Engl J Med 2008, 358:2649-2651.
8. Sans V, Dumas de la Roque E, Berge J, Grenier N, Boralevi F, Mazereeuw-Hautier J, Lipsker D, E Dupuis, Ezzedine K, Vergnes P, Taieb A, Léauté-Labrèze C. Propranolol pentru Hemangioame infantile severe : raport de monitorizare. Pediatrie 2009, 124, E423-E431.9. Boscolo E, Bischoff J. Vasculogenesis în hemangiom infantilAngiogeneza 2009, 12:197-201.10. Acevedo LM, Cheresh DA. NFAT suprimarea Crește VEGF de semnalizare in hemangioame. Cancer Cell 2008, 14:429-430.
11. Annabia B, Lachambreb MP, Plouffeb K, Moumdjianc R Beliveaub R. Propranolol blocada adrenergica Inhiba creierul uman celulele endoteliale tubulogenesis și metalloproteinase matrice-9 secreție. Cercetare Pharmacol 2009, 60:438-445.
12. Frieden IJ, Drolet BA. Propranolol pentru Hemangioamele infantile: Promisiune, Profil, patogeneza. Pediatr Dermatol 2009; 26:642 -644.
13. Truong MT, Chang KW, Berk DR, Heerema-McKenney A, Bruckner AL. Propranolol pentru tratamentul unui hemangiom infantil subglottic ce pune in pericol viata și mediastinal. J Pediatr 2010; 156:335 -338.
14. Papa E, Chakkittakandiyil A. Actualitate Timolol Gel pentru Hemangioamele infantile: Un studiu pilot. Arch Dermatol 2010, 146:564-565.
15. Blanchet C, Nicollas R, Le Bigorre M, Pascal, Mondain M. Managementul de hemangiom infantil subglottic: acebutolol sau propranolol? Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010; 74:959-961.

(Publicat in Interciencia, Apr, 2013)

 

 

Vino cu mine

Daniel Ganea

"Prin site-ul ConsultatiiLaDomiciliu.ro vreau să fiu mai aproape de pacienții mei."  
Dr. Daniel Ganea este "Doctorul tău", Medic Specialist Medic de familie, medic rezident cardiologie, cu Competență în Ecografie și a scris numeroase articole pentru pacienți.
A început cariera ca medic specialist în 2009 în Urgență, a lucrat și pe Ambulanță, aflând ce-și doresc de la medic pacienții care solicită online consultații medicale cu medic specialist la domiciliu. Astfel a aparut ConsultatiiLaDomiciliu.ro

Programează consultație

"Cine te poate sfatui mai bine decat medicul, specialist in domeniul lui?"

Vino cu mine

Ultimele postari ale lui Daniel Ganea (vezi toate)

Comentariile sunt oprite.