COVID19 Wiki – Durerea ca manifestări clinice ale infectiei cu COVID-19 si gestionarea acesteia în pandemie

COVID19 Wiki – Durerea ca manifestări clinice ale infectiei cu COVID-19 si gestionarea acesteia în pandemie

Timp de citire estimat: 17 minut(e)

Durerea este o experiență senzorială și emoțională neplăcută care este legată de o potențială deteriorare a țesuturilor [8]. Manifestările clinice ale durerii COVID-19 variază de la cefalee, dureri abdominale, artralgie, până la mialgie. Durerea musculară sau mialgia este unul dintre cele mai frecvente simptome în rândul pacienților COVID-19, în timp ce durerea neuropată este rareori raportată de pacienții COVID-19. Pacienții cu durere, în special durere neuropată, în mod normal, nu răspund bine la diverse terapii. Mai mult, aceștia se confruntă adesea cu tulburări psihiatrice în același timp, cum ar fi depresia, ceea ce duce la reducerea calității vieții pacienților [9, 10]. Scopul acestui studiu este de a discuta despre durerea care este frecvent prezentă la pacienții COVID-19 și despre gestionarea acesteia.
Durerea musculo-scheletală în rândul pacienților COVID-19

Durerea musculară (mialgia) este unul dintre cele mai frecvente simptome în rândul pacienților COVID-19, pe lângă faptul că au febră, tuse și dispnee [11]. Un studiu de meta-analiză care a implicat 59 254 de pacienți COVID-19 din 11 țări a arătat că durerile musculare au apărut la 36% dintre pacienți [11]. Un alt studiu de meta-analiză din China a menționat că prevalența durerii musculare a fost de 21,9% din 8697 de pacienți [12]. Cu toate acestea, alte două studii localizate în Wuhan au arătat că prevalența durerii musculare a fost de 34,8% (48 din 138 de pacienți) și 11% (11 din 99 de pacienți) [5, 13]. În Europa, manifestarea clinică a durerii musculare a fost constatată într-un procent mai mare, într-un studiu efectuat pe 1420 de pacienți, 62,5% dintre aceștia au prezentat dureri musculare [14]. Între timp, în Coreea de Sud, manifestarea clinică a durerii musculare a fost de numai 14,3% [15].

Durerea articulară (artralgia) poate apărea la pacienții COVID-19 cu o prevalență de 10-15% [16]. Durerea articulară (artralgia) a fost, de asemenea, menționată ca fiind unul dintre posibilele simptome timpurii în rândul pacienților COVID-19 [17]. Într-un studiu realizat de Cipollaro și colegii săi, s-a constatat că prevalența artralgiei și/sau a mialgiei a fost de 15,5% cu date totale de 12.046 de pacienți [18]. Un studiu efectuat în China a arătat că 14,9% dintre pacienți au prezentat fie dureri musculare, fie dureri articulare (164 din 1099 de pacienți) [9].

Manifestările clinice ale durerii musculare cauzate de COVID-19 au fost mai degrabă întâlnite la pacienții adulți decât la pacienții pediatrici. Un studiu a clasificat durerea musculară sau mialgia ca fiind o leziune a mușchilor scheletici. Leziunea mușchilor scheletici este definită ca fiind o afecțiune în care pacienții prezintă dureri musculo-scheletice și o creștere a nivelului seric al creatininei kinazei mai mare de 200 U/L [9]. Într-un studiu la care au participat 214 pacienți din COVID-19, 23 de pacienți (10,7%) au prezentat leziuni ale mușchilor scheletici. În cazurile severe, s-a constatat că prevalența leziunilor mușchilor scheletici a fost mai mare, și anume 17 pacienți (19,3%), în timp ce în cazurile nesevere, au fost raportate doar 6 pacienți (4,8%) [19]. Rezultate similare au fost constatate și într-un alt studiu în care prevalența durerii musculare a fost mai probabilă în cazurile severe, și anume 17,3%, în timp ce în cazurile non-severe, procentul a fost de 14,5% [9].

Se spune că pacienții cu leziuni ale mușchilor scheletici au, de asemenea, niveluri mai ridicate de creatinină kinază, un număr mai mare de neutrofile, un număr mai mic de limfocite, niveluri mai ridicate de proteină C reactivă și niveluri mai ridicate de D-dimeri [19]. În plus, s-a constatat că pacienții cu leziuni ale mușchilor scheletici prezintă leziuni multiorganice, inclusiv probleme hepatice grave și probleme renale [19].

Incidența durerii musculo-scheletice este asociată cu răspunsuri inflamatorii crescute. O creștere a citokinelor proinflamatorii poate induce formarea de prostaglandină E2, care este un mediator al durerii cu efect asupra receptorilor periferici ai durerii [20]. O creștere semnificativă a citokinelor proinflamatorii poate provoca furtuni de citokine. Furtuna de citokine este un răspuns inflamator sistemic necontrolat care rezultă din eliberarea unor cantități mari de citokine proinflamatorii și chemokine de către celulele efectoare imune în infecția cu SARS-CoV-2.21 [21].

Într-un studiu, s-a constatat că în cazurile severe se înregistrează niveluri mai ridicate de interleukină 2R (IL-2R), IL-6, IL-10 și factor de necroză tumorală α (TNF-α) decât în cazurile moderate [22]. Aceste rezultate sunt susținute de un alt studiu care a subliniat că acele niveluri de citokine pro-inflamatorii s-au dovedit a fi, de asemenea, mai ridicate în cazurile severe [23]. Expresia ridicată a citokinelor și chemokinelor proinflamatorii, în special în cazurile severe, are ca rezultat o agravare a răspunsului inflamator și duce la leziuni tisulare și insuficiență de organ. Astfel, această furtună de citokine este asociată cu severitatea bolii [22, 23].

Un alt mecanism privind apariția durerii musculo-scheletice este probabil să fie legat de ACE-2 care este determinat ca receptor funcțional al SARS-CoV2, care poate fi găsit în mușchii scheletici [24]. ACE-2 este, de asemenea, un receptor funcțional pentru SARS-CoV. Cu toate acestea, în examinarea postmortem a SARS-CoV, ACE-2 nu a fost detectată în mușchiul scheletic [25]. Prin urmare, este necesar să se afle mai multe despre modul în care ACE2, care se leagă de SARS-CoV-2, poate infecta celulele musculare și articulare.

Dureri abdominale și dureri testiculare în rândul pacienților COVID-19

Durerea abdominală acută este foarte frecventă în plângerile pacienților din spital. Durerea abdominală acută poate fi, de asemenea, unul dintre simptomele pentru bolnavii cu COVID-19 [26]. Receptorii ACE2 se găsesc, de asemenea, în intestinul subțire, care în studii au găsit adesea simptome de diaree la bolnavii de COVID 19. În plus, în examenul scaunului, s-a găsit ARN-ul SARS-CoV. La tomografia computerizată toracică s-a constatat opacitate de sticlă măcinată, consolidare și a fost diagnosticat cu COVID-19 [27]. Un caz raportat în SUA a arătat că a existat un pacient cu COVID-19 care a avut simptome atipice, și anume dureri abdominale, dureri testiculare și dureri de spate. Durerea este descrisă ca o durere persistentă înjunghiată care își are originea în zona inghinală și migrează spre abdomen, pelvis, spate și piept. Cu două zile înainte de apariția acestor simptome, pacientul a avut o febră subiectivă. Cu toate acestea, pacientul neagă orice plângeri de rinoree, durere în gât, tuse, dificultăți de respirație, greață sau vărsături. Tomografia computerizată a abdomenului și a pelvisului relevă opacifie pulmonară în sticlă măcinată, consolidare de tip pneumonie, colită sigmoidă potențială și colon descendent distal [28].

Într-un raport de caz al unui pacient de sex masculin în vârstă de 43 de ani, cu antecedente de diabet zaharat de tip 1 infectat cu COVID-19, s-a plâns de dureri testiculare în special pe partea stângă, cu umflarea ganglionilor limfatici inghinali, dar nu s-a observat nicio roșeață a scrotului. La tomografia computerizată, s-au constatat îmbunătățiri regulate la nivelul testiculelor, epididimului, arterei testiculare și plexului pampiniformis. La o ecografie s-a constatat o umflătură a epididimului care a susținut diagnosticul de epididimită. Într-un studiu realizat de Xu și colegii săi în 2006, s-a spus că familia coronavirusului (SARS-CoV) poate provoca leziuni la nivelul testiculelor și al celulelor germinale. Studiul realizat de Cardona Maya, Fan, Liu, Wang și colegii, a constatat o expresie ridicată a ACE2 în țesutul testicular, care poate deteriora testiculele și poate provoca orhita [29].

Apariția simptomelor de durere abdominală este asociată cu o comunicare bidirecțională între microbiota intestinală și creier, și anume între sistemul endocrin (cortizol), sistemul imunitar (citokine) și nervi (nervul vag și sistemul nervos enteric) [30]. În cazul COVID-19, sistemul imunitar are cel mai mare rol în provocarea durerii. ACE2, care este ținta virusului COVID-19, se găsește, de asemenea, în intestinul uman. Un studiu a arătat că expresia ACE2 a fost localizată în principal pe suprafața luminală a celulelor epiteliale rediferențiate ale intestinului subțire, în timp ce o expresie mai scăzută a fost observată în celulele criptei și ale colonului [31]. Aceștia au legat, de asemenea, funcția de transport a aminoacidului ACE2 de ecologia microbiană a tractului digestiv, unde mutantul ACE2 a prezentat o expresie scăzută a peptidelor antimicrobiene și modificări ale compoziției microbiene [31].
Durerea neuropată în rândul pacienților COVID-19

Durerea neuropatică se caracterizează prin durere care apare în urma unei leziuni sau a unei boli care afectează sistemul somato-senzorial [10]. Durerea neuropatică poate rezulta dintr-o boală de bază, cum ar fi neuropatia periferică, afecțiuni ale măduvei spinării, scleroza multiplă, accidentul vascular cerebral și chiar infecția. Aceste boli de bază adesea nu pot fi tratate, iar durerea neuropatică care le însoțește necesită, de asemenea, un tratament pe termen lung. De obicei, pacienții cu dureri neuropatice nu răspund bine la diverse terapii și sunt adesea însoțiți de tulburări psihiatrice, cum ar fi depresia, ceea ce duce la o scădere a calității vieții pacientului [32].

Alodinia, hiperalgezia și durerea spontană sunt simptome tipice ale durerii neuropatice. Alodinia pare să implice fibrele aferente groase (Aβ), în timp ce afectarea neuronilor senzoriali periferici realizează hiperalgezia și durerea spontană. Deși durerea este una dintre protecțiile organismului, nocicepția trebuie să fie controlată în mod corespunzător [32]. Un studiu efectuat în 13 spitale din Indonezia a raportat cinci simptome clinice principale ale persoanelor care suferă de durere neuropată, și anume, o senzație de înțepătură (n = 589; 33,1%), o senzație de tip șoc electric (n = 542, 30,5%), arsuri (n = 407, 22,9%), parestezii (n = 401, 22,5%) și hiperalgezie (n = 351, 19,7%) [33].

Nu au existat multe rapoarte privind simptomele durerii neuropatice în rândul pacienților cu COVID-19. Un studiu observațional retrospectiv asupra a 214 pacienți COVID-19 la un spital din Wuhan, China, a examinat manifestările neurologice la pacienții COVID-19. Manifestările neurologice sunt clasificate în sistemul nervos central, cum ar fi cefaleea, scăderea stării de conștiență, boala cerebrovasculară acută și convulsiile și sistemul nervos periferic, cum ar fi tulburările de gust, tulburările olfactive, tulburările vizuale, durerile nervoase și manifestările de leziuni ale mușchilor scheletici. Subiecții au fost împărțiți în 2 grupe, și anume grade severe și moderate de COVID-19, în conformitate cu liniile directoare ale Societății Americane de Pneumologie Toracică pentru pneumonia dobândită în comunitate (PAC). Acest studiu a raportat că plângeri de durere nervoasă în rândul pacienților COVID-19 au fost găsite doar la 5 din 214 (2,3%) pacienți, mai exact 4 pacienți au fost în grupul de simptome severe, iar 1 pacient a fost în grupul de simptome ușoare. Cu toate acestea, în acest studiu, nu a fost utilizată nicio altă definiție a durerii nervoase [20].

ACE2 a fost identificat ca receptor funcțional pentru COVID-19, inclusiv la nivelul sistemului nervos și al mușchilor scheletici, ceea ce determină manifestări neurologice [25, 35]. Acest lucru a fost confirmat în alte infecții cu CoV, cum ar fi SARS-CoV și MERS-CoV. Studiile au găsit acidul nucleic al CoV SARS în lichidul cefalorahidian al pacienților și în țesutul cerebral. Codificând ARNm al mai multor proteine ale virusului COVID-19, cum ar fi SARS-CoV, acesta utilizează spița proteică S1 care permite legarea virionilor de membrana celulară prin interacțiunea cu receptorul ACE2 al gazdei [35, 36].

COVID-19 se răspândește în circulație sau prin intermediul plăcii cribriforme a osului etmoid. Acest virus COVID-19 care circulă intră apoi în circulația cerebrală care facilitează interacțiunea proteinei spike a virusului COVID-19 cu ACE2 care se exprimă în endoteliul capilar. În plus, particulele de virus vor deteriora mucoasa endotelială, sprijinind astfel virusul să treacă prin creier. Odată ce virușii ajung la neuron, vor interacționa cu receptorul ACE2 care se exprimă în neuroni și care poate stimula creșterea virală însoțită de leziuni neuronale. Toate aceste procese sunt prezentate în Fig. 1. Virusul COVID-19 poate ajunge și infecta creierul printr-o placă cribriformă aflată în apropierea bulbului olfactiv. Această afirmație este susținută de mai multe rapoarte de caz cu simptome de modificări ale simțului olfactiv sau hiposmie în rândul pacienților cu COVID-19 [35, 37].

În studiile ulterioare, s-a demonstrat că ACE2 se leagă de ectodominul proteinei spike COVID-19 de 10-20 de ori mai mult decât proteina spike din SARS-CoV.

Mecanismul COVID-19 care atacă sistemul nervos prin distribuția ACE2 [34]. (a) Virusul COVID-19 intră în circulația creierului. (b) Particulele virusului vor deteriora mucoasa endotelială, sprijinind astfel virusul să treacă prin creier. (c) Virusul COVID-19 se va răspândi în circulație sau prin placa cribriformă a osului etmoid. (d) Virusul va interacționa cu receptorul ACE2

Există și alte mecanisme raportate în ceea ce privește infecția cu coronavirus care duce la afectarea sistemului nervos, care sunt enumerate în continuare:

1.

Leziuni directe ale infecției

Proteinele și materialul genetic al virusului pot fi detectate în lichidul cefalorahidian sau în țesutul cerebral, ceea ce indică deteriorarea sistemului nervos cauzată de virusuri [38].

2.

Căile de circulație a sângelui

Un exemplu de virus atipic care pătrunde în SNC pe calea circulației sanguine este virusul encefalitei japoneze, prin înțepături de țânțar. Apoi, acesta este eliberat în sânge pentru a se replica în macrofagele mononucleare din tot corpul, ceea ce crește apoi permeabilitatea barierei hematoencefalice, determinând astfel intrarea virusului în creier și provocând encefalita virală [39]. Studiile au realizat că SARS CoV-2 atacă rareori sistemul nervos prin această cale [40].

3.

Căile neuronale

Virușii infectează terminațiile nervoase senzoriale sau motorii retrograd sau anterograd prin intermediul proteinelor motorii, și anume dynein și kinesin [41]. Transportul neuronilor olfactivi este una dintre căile neuronale. Dispunerea anatomică a nervului olfactiv și a bulbului olfactiv în cavitatea nazală și în creierul anterior formează pasajul dintre epiteliul nazal și SNC care face ca CoV să pătrundă în creier [40]. După ce infectează celulele nazale, virusul pătrunde atât în nervul olfactiv, cât și în bulbul olfactiv pentru a ajunge în creier și în lichidul cefalorahidian [42].

4.

Leziuni hipoxice

Virusul se va înmulți în țesutul pulmonar, ceea ce va duce la distrugerea alveolelor. Acest lucru va duce la hipoxie în SNC. Mediul acid provoacă vasodilatație cerebrală, edem interstițial, obstrucția fluxului sanguin cerebral și chiar cefalee din cauza ischemiei. De fapt, pacienții cu COVID-19 suferă adesea de hipoxie severă care poate provoca leziuni ale sistemului nervos [43].

5.

Imunitatea

Sindromul de răspuns inflamator sistemic (Systemic inflammatory response syndrome – SIRS) poate fi cauzat de o infecție virală, de exemplu în cazul pneumoniei severe [44, 45]. SARS și COVID-19 au provocat o mortalitate ridicată [46]. Capacitatea CoV de a infecta macrofagele, microglia și astrocitele din SNC este esențială. Virușii neurotropici pot activa celulele gliale și pot induce o stare proinflamatorie. Interleukina (IL)-6, o componentă a citokinelor [47]. În plus, un studiu a confirmat faptul că un număr mare de factori inflamatori sunt crescuți de infecția cu CoV [48].

6.

Alte cauze

SNC are o mulțime de structuri parenchimatoase care reprezintă o barieră pentru ca virusurile să treacă prin acest strat. Cu toate acestea, odată ce virusul a avut acces în SNC, este dificil de eliminat. Neavând concentrația de antigene complexe pe celulele nervoase, eliminarea virusului în celulele nervoase depinde exclusiv de rolul celulelor T citotoxice [48].

Unele mecanisme de afectare a sistemului nervos datorate procesului de infectare cu COVID-19 joacă cu siguranță un rol în dezvoltarea durerii neuropatice. Acest lucru este asociat cu faptul că durerea neuropată rezultă în urma unei boli sau a unei leziuni la nivelul sistemului nervos periferic sau central, iar leziunile pot apărea în orice punct. Aceste fibre nervoase deteriorate trimit semnalul greșit către alți centri de durere care se pot dezvolta în durere neuropatică [10, 31].
Managementul durerii la pacienții cu COVID-19

Simptomele inițiale ale infecției cu COVID-19 în general sunt durerile musculare și corporale, precum și febra, tusea uscată persistentă și alte simptome asemănătoare gripei. British Pain Society (BPS) recomandă ca persoanele cu simptome COVID-19, care au nevoie de sfaturi suplimentare cu privire la simptomele durerii, să caute ajutor contactând serviciul de coronavirus al Serviciului Național de Sănătate (NHS), înainte de a contacta medicul, clinica locală de durere sau alți profesioniști din domeniul sănătății [49].
Răspunsurile imune și terapia cu opioide

Durerea cronică joacă un rol complex asupra sistemului imunitar. Modificări semnificative ale sistemului imunitar apar la pacienții cu COVID-19, iar studiile au relevat un sistem imunitar alterat, cu o mortalitate mai mare, și au fost găsite la persoanele în vârstă și la persoanele cu comorbidități precum hipertensiunea arterială, diabetul, boala coronariană și boala pulmonară cronică. Opioidele acționează asupra axei hipotalamus-hipofiză-suprarenale și asupra sistemului nervos autonom care implică atât răspunsurile imune înnăscute, cât și cele dobândite. Anomalii endocrine mai mari au fost găsite în mod obișnuit la un pacient cu doze mai mari și o durată mai lungă de tratament [49].

S-a observat că morfina și fentanilul sunt, printre altele, cele mai imunosupresoare. Pe baza datelor existente, buprenorfina pare a fi cea mai sigură pentru pacienții vârstnici care sunt predispuși la infecții. În plus, studiile observaționale au constatat o incidență și o severitate mai mare a infecțiilor la pacienții spitalizați cu opioide. Prin urmare, suferinzii de dureri cronice care utilizează opioide sunt predispuși la infecția COVID-19 și la alte infecții secundare. În plus, potențialul de depresie respiratorie a fost mai mare la pacienții spitalizați care au utilizat plasturele cu fentanil, deoarece febra a crescut absorbția. Temperatura ridicată a corpului sau febra este adesea asociată cu infecția COVID-19, iar acest lucru poate crește absorbția plasturelui transdermic de opioide și efectele secundare ale opioidelor. Pacienților cărora li s-au prescris opioide transdermice și care devin din ce în ce mai somnoroși sau somnolenți li se pot reduce dozele sau pot fi înlocuite cu formulări de opioide cu acțiune scurtă, până când persoana se simte mai bine și febra dispare. Opioidele sunt, de asemenea, inhibitori ai tusei și pot masca sau întârzia simptomele inițiale ale infecției cu COVID-19. Oboseala, greața și simptomele gastrointestinale asociate cu infecția cu COVID-19 pot fi exacerbate de opioidele prescrise și de alte medicamente pentru durerea neuropată [50].
Medicamente antiinflamatorii

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) au fost utilizate în mod obișnuit de multe persoane pentru controlul durerii. Mecanismul lor de acțiune analgezică inhibă sinteza prostaglandinei periferice prin intermediul enzimei ciclo-oxigenază. Există două forme diferite ale enzimei ciclooxigenază: COX-1, care este exprimată în celulele normale și COX-2, care este indusă în celulele inflamatorii. Sistemul kinină-prostaglandină asociat cu acțiunea enzimei de conversie a angiotensinei (ACE) ca agent antihipertensiv. În urma unui raport al Societății britanice pentru durere din 14 martie 2020, există încă îndoieli cu privire la utilizarea ibuprofenului și a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) pentru a gestiona febra și durerea la persoanele cu suspiciune de COVID-19. S-a sugerat că AINS pot crește complicațiile cauzate de infecțiile respiratorii simple sau pot întârzia recuperarea după infecție [49].

În prezent, nu există dovezi solide care să confirme că ibuprofenul crește șansele de a contracta virusul sau de a agrava simptomele. Cu toate acestea, efectele sale antiinflamatorii și antipiretice pot masca simptomele și semnele infecției COVID-19. Agenția de Reglementare a Medicamentelor și Produselor de Sănătate (MHRA) și Institutul Național pentru Sănătate și Excelență în Îngrijire (NICE) evaluează rapid dovezile. În prezent, pacienții la care s-a confirmat infecția cu COVID-19 sau la care se suspectează infecția cu COVID-19 ar trebui să utilizeze paracetamol în loc de ibuprofen [49]. Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a raportat că există 73 de studii analizate (28 de studii la adulți, 46 de studii la copii și un studiu la adulți și copii). Cercetările se referă la infecții respiratorii acute sau la afecțiuni cauzate în mod obișnuit de virusuri respiratorii, dar niciunul dintre ele nu abordează în mod specific COVID-19, SARS sau MERS. OMS concluzionează că, în prezent, nu există dovezi privind efectele secundare grave, utilizarea acută a asistenței medicale, supraviețuirea pe termen lung sau calitatea vieții la persoanele cu COVID-19, ca urmare a utilizării AINS [50]. Un alt raport întocmit de Beth Russell a susținut că, în prezent, nu există dovezi concludente în interzicerea utilizării AINS în tratamentul persoanelor cu COVID-19 [51]. Pe această bază, dacă unei persoane i s-a prescris ibuprofen sau un alt AINS și îl ia în mod regulat, este recomandabil să nu întrerupă administrarea medicamentului fără a cere sfatul unui profesionist din domeniul sănătății [49].

AINS sunt deseori recomandate pentru ameliorarea febrei și a simptomelor în cazul gripei și al COVID-19. Cu toate acestea, unele rapoarte au afirmat că utilizarea AINS este cunoscută ca având efecte potențiale asupra stomacului și rinichilor în grupurile considerate a fi cu risc mai mare de a dezvolta COVID-19. Pacienții care prezintă un risc ridicat de complicații ale terapiei cu AINS sunt cei în vârstă (> 65 de ani), au antecedente de ulcer gastroduodenal sau perforație sau sângerare gastrointestinală sau sunt diagnosticați cu esofag Barrett în ultimii 5 ani, utilizarea pe termen lung a medicamentelor în boli inflamatorii cronice (boala reumatoidă, osteoartrită fie că sunt severe, persistente sau inflamatorii), au comorbidități (diabet zaharat, boală pulmonară obstructivă cronică) și utilizarea concomitentă de anticoagulante la pacienții care au nevoie de tratament antiinflamator cronic [52,53,54].

Managementul durerii acute a afirmat că raportul dintre riscul utilizării AINS și incidența perforațiilor, ulcerelor și sângerărilor (PUB) este cu 2,7 mai mare decât la pacienții care nu iau AINS. În plus, utilizarea pe termen scurt a COXIB a avut o valoare similară cu cea a placebo în formarea ulcerelor gastrice. Utilizarea COXIB în provocarea efectelor secundare gastrointestinale a fost redusă cu 55%.

Utilizarea inhibitorilor de pompă de protoni (IPP) în acest sens poate reduce semnificativ incidența ulcerelor peptice asociate cu utilizarea AINS. Strategia recomandată este de a utiliza o combinație de COXIB și IPP [52,53,54,55].
Corticosteroizi și intervenții

Corticosteroizii sunt adesea utilizați în procedurile de injectare a durerii, inclusiv în injecțiile în punctele de declanșare, iar aceștia pot diminua funcția imunitară. Efectul corticosteroizilor asupra sistemului imunitar al pacienților COVID-19 este necunoscut, dar au fost exprimate îngrijorări cu privire la scăderea beneficiilor de supraviețuire și la posibilele efecte secundare, inclusiv necroza avasculară, psihoza, diabetul și eliminarea întârziată a virusului. Complicațiile asociate cu COVID-19 și mortalitatea sunt mai mari la anumite grupuri de persoane, în special la persoanele în vârstă și la cele cu comorbidități [50].

Persoanele care suferă de dureri cronice pot utiliza steroizi pe cale orală sau pot primi injecții cu steroizi pentru diferite afecțiuni musculo-scheletice. Metilprednisolonul este unul dintre steroizii care se utilizează pentru durerea cronică. Într-un studiu retrospectiv de amploare, pacientul care face injecții cu corticosteroizi în articulație a fost predispus să aibă gripă. Răspunsul imunitar hiperactiv a fost demonstrat în fiziopatologia COVID-19. Utilizarea steroizilor la persoanele cu COVID-19 este sugerată pentru pacientul aflat în stare de șoc refractar. Având în vedere aceste considerații, susținem că orice terapie nouă care ar putea afecta evoluția bolii COVID-19 ar trebui luată în considerare de medicii care tratează bolile infecțioase. De asemenea, trebuie recunoscut faptul că steroizii sunt utilizați în multe boli în mod obișnuit, deși nu există dovezi care să susțină această practică [50].
Funcțiile psihologice, fizice și sociale

Pacienții cu dureri cronice mai frecvent au anxietate, depresie și chiar ideație suicidară, care se pot agrava în timpul acestei pandemii. În plus, aceștia au, de asemenea, o stigmatizare, stres financiar și și-au pierdut identitatea, care apoi s-a încheiat cu o izolare socială care poate avea un impact asupra sănătății lor psihologice, a circumstanțelor sociale și a durerii cronice în curs de desfășurare. Aceste probleme pot fi rezolvate prin utilizarea unui model biopsihosocial de gestionare a durerii [50].
Considerații și recomandări terapeutice

Considerațiile și recomandările terapeutice pentru gestionarea durerii cronice în timpul pandemiei COVID-19 pot fi în multe aspecte, cum ar fi utilizarea telemedicinei; gestionarea biopsihosocială a durerii; procedurile în cazul durerii elective; utilizarea opioidelor, a steroizilor și a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene; și procedurile în cazul vizitelor semi-urgente [50].
Telemedicină

Telesănătatea și telemedicina pot oferi vizite de telemedicină, întâlniri virtuale și vizite electronice, care pot reduce costurile și economisi timp pentru pacienți. Platformele bazate pe internet, inclusiv aplicațiile pentru smartphone, au dat o metodă eficientă în psihoterapie, în special în timpul unei crize de sănătate publică. Aceste metode au, de asemenea, unele limitări, cum ar fi faptul că informațiile oferite în platformele bazate pe internet trebuie să fie adaptate din punct de vedere cultural. Furnizorii de servicii medicale ar trebui să fie conștienți de cerințele de autorizare în practica lor și să recunoască faptul că unele reguli și reglementări care au fost anulate în timpul pandemiei COVID-19 vor fi anulate odată ce pandemia va fi rezolvată [50].
Managementul biopsihosocial

Pacienții cu dureri cronice sunt sfătuiți să consulte psihologii și fizioterapeuții cu privire la durerea lor copleșitoare. Programele multidisciplinare de autogestionare a durerii și strategiile de autogestionare a durerii pot fi postate online. Studiile au fundamentat faptul că terapia cognitiv-comportamentală dă rezultate excelente pentru durerea cronică. Îmbunătățirea igienei somnului, practicarea atenției, realizarea de activități de stimulare, un stil de viață sănătos și participarea la exerciții fizice simple și sprijin social pot fi câteva dintre intervențiile care pot fi realizate în mod eficient pe internet pentru gestionarea stresului la un pacient cu durere cronică [50].
Proceduri elective pentru durere

Pentru a diminua numărul de vizitatori ai spitalelor în timpul acestei pandemii, multe spitale au limitat sau au încetat efectuarea procedurilor de injectare. Acest lucru se datorează necesității de a elibera capacități, atât în ceea ce privește timpul și paturile profesionale ale serviciului de sănătate, cât și pentru a răspunde mai bine nevoii urgente de a trata pacienții cu simptome legate de COVID-19. Prin urmare, este probabil că va exista o întârziere inevitabilă în îngrijirea non-urgentă a bolnavilor cu dureri persistente [50].
Prescrierea de opioide

Medicii și alți profesioniști din domeniul sănătății ar trebui să evalueze, să inițieze și să continue prescrierea de opioide prin utilizarea telemedicinei. Profesioniștii din domeniul sănătății ar trebui să se asigure că toți pacienții primesc opioidul corect pentru a evita sevrajul. În cazul pacienților care sunt predispuși sau care au comorbidități cu risc ridicat ar trebui să fie educați pentru prescrierea naloxonei. În plus, riscurile și efectele utilizării pe termen lung a opioidelor trebuie să fie educate, de asemenea, pacienților [50].

Principii de utilizare a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene

Profesioniștii din domeniul sănătății ar trebui să informeze toți pacienții care iau în mod regulat medicamente antiinflamatoare nesteroidiene cu privire la efectele secundare ale utilizării AINS. Mai mult, pentru pacienții care iau medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, aceștia ar trebui să anunțe imediat personalul medical dacă au o febră ușoară sau o nouă mialgie din cauza acestor medicamente [50].
Principii de utilizare a steroizilor

Steroizii joacă un rol în creșterea potențialului de adecvare a adrenalinei și deteriorează răspunsul imunitar. Ca exemplu, utilizarea injecțiilor intraarticulare cu steroizi este asociată cu un risc mai mare de infecție virală. Acest efect advers ar putea fi evitat prin evaluarea riscurilor și beneficiilor injecțiilor cu steroizi utilizate și utilizarea unei doze minime [50].
Proceduri în cadrul vizitelor semi-urgente

Este necesară o evaluare completă și este nevoie de a ajuta pacientul în luarea deciziilor. Medicamentele la distanță pot fi utilizate pentru a evalua pacienții, a determina urgența și a face un tratament adecvat, ceea ce va minimiza întârzierile și va evita vizitele inutile51,
Concluzie

Plângerile pacientilor cu durere care se regăsesc adesea în rândul pacienților cu COVID-19 sunt durerile musculare, spre deosebire de durerea neuropată, care este rareori raportată. În prezent, se crede că mecanismul de infecție COVID-19 în afectarea sistemului scheletic, muscular și nervos se datorează expresiei și distribuției ACE-2. Au fost elaborate unele recomandări pentru gestionarea durerii, cum ar fi asigurarea continuității îngrijirii, analgezicele, utilizarea telemedicinei și o abordare de gestionare biopsihosocială. Cu toate acestea, trebuie subliniat faptul că acestea nu sunt ghiduri, astfel încât adaptarea la politicile fiecărei regiuni este esențială în acest ca

 

Mialgia deosebit de puternica

Mialgia este un simptom comun la pacienții cu infecții virale, cum ar fi noua boală coronavirus 2019 (COVID-19) și gripa. Mialgia reflectă inflamația generalizată și răspunsul citokinelor și poate fi simptomul de debut al 36% dintre pacienții cu COVID-19 [1]. Durerea de spate în COVID-19 poate indica, de obicei, pneumonie. De ce mialgia comună cauzată de COVID-19 este mai lungă și mai severă decât mialgia altor infecții virale? Mialgia și oboseala la pacienții cu COVID-19 pot avea o durată mai lungă decât în cazul altor infecții virale și pot fi insensibile la analgezicele convenționale. Conform observației noastre, atunci când încărcătura virală este redusă cu tratamentul cu virus, durerile musculare pot scădea. Pe lângă mecanismele clasice de mialgie cunoscute în infecțiile virale, COVID-19 poate provoca dureri musculo-scheletice cu mecanisme complet diferite.

COVID-19 pătrunde în celulă prin penetrarea ACE2 la un pH citosolic scăzut și provoacă infecția în sistemul pulmonar [2, 3]. Prezența ACE2 a fost, de asemenea, demonstrată în creier, rinichi, mușchiul neted vascular și mușchii scheletici [4, 5]. Un articol recent a raportat că nivelurile de lactat au crescut din cauza deteriorării celulelor excedentare în timpul infecției cu COVID-19 [6]. În hiperlactatemie, capacitatea de transport al oxigenului din eritrocite către țesuturi este afectată, iar țesuturile rămân hipoxice. Virusul se poate răspândi prin fluxul sanguin sau prin endoteliul vascular și poate provoca infecția în toate țesuturile care conțin ACE2, cum ar fi inima și creierul. Prin urmare, sistemul musculo-scheletic poate suferi, de asemenea, o infecție. Creșterea nivelului de creatinină kinază în timpul infecției cu COVID-19 dovedește implicarea mușchilor.

Atunci când țesutul muscular nu poate furniza energia necesară pe cale aerobă în timpul exercițiilor fizice, lactatul începe să se acumuleze în mușchi. Transportatorul de monocarboxilat (MCT) (sinonim, simporator al ionului lactat/H+) este activat pentru a preveni acumularea de lactat [7]. MCT pompează simultan lactatul și ionul H+ din spațiul extracelular în spațiul intracelular și din spațiul intracelular în mitocondrii. În condiții anaerobe, lactat dehidrogenaza (LDH) crește formarea lactatului din piruvat [7, 8]. În condiții normale, MCT crește între 32 și 76% în timpul exercițiilor fizice [7, 8]. În timpul exercițiilor fizice intensive, capacitățile MCT pot crește de până la 3-4 ori față de maxim [7]. Din cauza depășirii capacității MCT și a altor pompe de reglare, în citosol se produce acumularea de lactat și de ioni H+, iar pH-ul citosolului scade [8]. Sinteza ATP este redusă datorită glicolizei anaerobe. Scăderea sintezei ATP și pH-ul intracelular scăzut provoacă durere și oboseală [7, 9]. În hiperlactatemie, capacitatea de transport al oxigenului de către eritrocite și transportul oxigenului către țesuturi sunt foarte reduse. Ca și în cazul unei exerciții fizice intense, sistemul musculo-scheletic poate rămâne deoxigenat și mușchii pot avea loc ischemic în timpul infecției COVID-19. Prin urmare, durerea poate apărea în țesuturile musculare care rămân ischemice, cu un mecanism similar cu cel al anemiei falciforme. De asemenea, în timpul ischemiei hipoxice, creșterea factorilor de creștere, a nivelului de citokine, a condițiilor ischemice și a modificărilor microvasculare pot declanșa durerea prin supraexprimarea în ganglionul rădăcinii dorsale [10].

În concluzie, LDH crește atunci când virusul deteriorează mușchii și alte țesuturi. Datorită atât creșterii LDH, cât și a glicolizei anaerobe, nivelul de lactat poate crește excesiv. pH-ul citosolic poate scădea mai mult. Durerea musculară poate crește și mai mult din cauza nivelului crescut de lactat, a pH-ului scăzut și a nivelului scăzut de oxigen. Este necesar să se elimine cauza hipoxiei pentru tratamentul în acest tip de durere. Este posibil ca analgezicele să nu fie eficiente. Atunci când încărcătura virală scade, oxigenarea eritrocitelor crește, iar nivelul lactatelor musculare scade. Durerea poate dispărea cu tratamentul virusului.

 

Daniel Ganea
Vino cu mine

Faci un comentariu sau dai un răspuns?

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *

16 − 6 =

Acest site folosește Akismet pentru a reduce spamul. Află cum sunt procesate datele comentariilor tale.

 ConsultatiiLaDomiciliu.ro
Social Media Auto Publish Powered By : XYZScripts.com