Un pacient care a prezentat recent cea mai afectată calitate a vieții pe care am văzut-o de când am înființat Clinica mea pentru tulburări de gust și miros în 1996 oferă o oportunitate de a revizui provocările legate de diagnosticarea și gestionarea parosmiei și paraguziei. Înainte de a începe, merită să definiți parosmia și parageusia și fenomenele conexe de fantasmă și fantasmuzie.

Parosmia este o formă de disosmie care se referă la un miros de obicei foarte neplăcut declanșat de orice miros specific sau de mediu. Fantosmia este o formă de disosmie care este de obicei neplăcută și apare spontan, fără declanșator. Parageusia este o formă de disgeuzie care este de obicei neplăcută și declanșată de gusturi specifice sau specifice. Phantageusia este o formă de disgeuzie care este de obicei neplăcută și apare spontan fără declanșator.

Prezentarea cazului
Pacientul meu este un bărbat în vârstă de 73 de ani, care în urmă cu aproximativ un an a dezvoltat parosmie care ar putea fi declanșată de orice miros. El a spus că mirosul declanșat era ca fecalele și va dura cinci până la 10 minute și va reapărea frecvent.

Aproape în același timp, a dezvoltat parageuzie ori de câte ori a pus mâncare sau băutură în gură și a început să mestece. Gustul pe care l-a descris a fost un gust „oribil”, acru, metalic. În următoarele trei luni, acest miros și gust oribil a continuat să fie mai frecvent și a slăbit 80 de lire sterline. El a necesitat un tub de gastrostomie pentru hrănire, deoarece nici măcar nu putea sorbi apă fără a avea aceste simptome. Toate alimentele și medicamentele au fost administrate prin tubul gastrostomiei sale.

Istoricul său trecut a dezvăluit o stare de sănătate excelentă fără antecedente recente de traumatisme craniene, sinuzite sau infecții ale tractului respirator superior. El a fost tratat pentru hipertensiune arterială de lungă durată cu lisinopril.

El a fost testat pe larg de medicul său de familie și otorinolaringolog pentru a include endoscopia nazală; RMN al creierului, inclusiv lobi temporali mediali; Scanare CT a sinusurilor; IG superior; și lucrări de laborator standard, care au inclus funcția tiroidiană, vitamina B12 și nivelul folatului, rata sed, ANA, electroforeza proteinelor și nivelul sângelui de zinc. Fiecare dintre aceste teste a avut rezultate normale sau nespecifice. El a trecut printr-o operație de înlocuire a șoldului la trei luni după problemele sale de miros și gust, iar simptomele sale nu s-au agravat. Nu avea pofta de mâncare și și-a pierdut total interesul de a mânca. A devenit foarte deprimat și nu știa cât timp ar putea trăi în această stare cu un tub de alimentare și fără plăcere în viață.

Examenul său general medical și neurologic a fost complet normal, cu excepția faptului că părea slăbit și era foarte deprimat. Gura, limba, gingiile și palatul lui păreau normale și avea o salivă adecvată.

Evaluare
I-am testat mirosul folosind testul de identificare a mirosului de la Universitatea din Pennsylvania. A marcat 18/40, ceea ce l-a plasat în intervalul microsmiei moderate. I s-a administrat Taste Strip Test, care evaluează dulce, acru, amar și sare la diferite concentrații. A marcat 4/16, ceea ce este moderat anormal. Un scor normal este 9/16. A fost surprinzător să constatăm că niciunul dintre mirosurile din testul de miros UPSIT sau gusturile din testul benzii gustative nu a declanșat gusturi sau mirosuri rele. În timpul evaluării, i-am dat mostre de MSG, săruri picante și pudră de chili pentru a vedea dacă le poate „gusta”. De fapt, el a crezut că sunt „gustoși” fără a declanșa niciunul dintre simptomele sale.

Am crezut că are anosmie moderată, parosmie, hipogeuzie și paraguzie de cauză nedeterminată. Am decis să încerc să-i tratez parosmia și paraguesia, care era potențial tratabilă și era principalul motiv pentru incapacitatea sa de a mânca, depresie, tubul Peg și calitatea oribilă a vieții.

Tratament
L-am pus pe tablete de gluconat de zinc prin tub de gastrostomie 40 mg TID pentru a vedea dacă acest lucru i-ar îmbunătăți paraguzia, așa cum este descris de Heckmann și colab. în 2005. 1Anterior, el a urmat un curs scurt de sulfat de zinc la începutul tulburării sale, care nu a fost eficient. De ce publicația Heckman a ales gluconatul de zinc nu este clar. Pentru a-i ajuta parosmia, i-am spus să pună 5-10cc de soluție salină normală într-o seringă și, în poziția cap în jos, să scadă ușor această cantitate în fiecare nară. Când s-a ridicat, nu trebuia să adulmece, astfel încât soluția salină să rămână în cavitatea nazală înaltă pentru a încerca să blocheze orice miros exterior. Trebuia să facă acest lucru de patru până la cinci ori pe zi timp de o săptămână pentru a vedea dacă ajută. I-am dat și o rețetă pentru gabapentin pentru a încerca să-i reduc mirosurile și gusturile proaste. Acest tratament a avut succes în șase dintre cazurile mele anterioare de disosmie și în două cazuri de disguesie. A început la 300 mg la culcare și în următoarele patru zile a crescut doza de trei ori pe zi prin tub gastrostomic.

Pacientul m-a sunat o săptămână mai târziu și a observat că parosmia lui scădea: avea o durată mai scurtă și mai puțin intensă și nu era declanșată de toate mirosurile de mediu. Paraguesia sa a rămas neschimbată și a necesitat totuși hrănirea cu tubul. Trei săptămâni mai târziu, parosmia sa a dispărut cu 90%, iar paraguesia a fost cu 50% mai mică (mai puțin intensă și cu o durată mai scurtă). Acum își lua pastilele pe gură și era capabil să mănânce legume, niște supe și fructe, deși puiul sau carnea de vită au declanșat în continuare parageusia. I-am crescut gabapentina la 1200 mg pe zi. De asemenea, a descoperit că, dacă mânca cartofi prăjiți foarte condimentați înainte de a mânca mâncarea obișnuită, simptomele sale erau mult mai mici. În ultimele 30 de zile a câștigat 10 kilograme și nu mai are tub de alimentare. Depresia sa s-a îmbunătățit semnificativ. El este încă pe tablete de gabapentină și gluconat de zinc.Nu mai folosește picături nazale saline.

Discuție
Acest caz a fost neobișnuit în experiența mea, din cauza apariției parosmiei și parageuziei în același timp, ambele contribuind la pierderea în greutate și incapacitatea de a mânca și necesitând necesitatea unui tub gastrostomic de hrănire pentru supraviețuire. Cauza exactă este neclară. Revizuind o parte din literatura de specialitate cu privire la cauze, istoria naturală și tratamentul disosmiei și disgemiei, există foarte puține studii „mari”. Majoritatea sunt rapoarte de caz și multe dintre tratamente sunt anecdotice. Bonfils 2au studiat 56 de pacienți cu parosmie. Durata parosmiei lor a variat de la trei luni la 22 de ani, cu o medie de 55 de luni. Toți pacienții au raportat disfuncție olfactivă. Șaptezeci și cinci la sută au redus mirosul, iar 25 la sută au pierdut mirosul total. Toate cazurile au descris parosmia lor ca miros urât, putred, de canalizare sau ars. Optsprezece la sută dintre pacienți nu au putut identifica un miros care a declanșat parosmia.

Optzeci și două la sută dintre subiecții studiați au reușit să identifice un declanșator, care a inclus benzină (30 la sută), tutun (28 la sută), cafea (28 la sută), parfumuri (22 la sută), fructe (în principal citrice 15 la sută) și ciocolată (14 la sută). Nouăzeci la sută dintre pacienți au avut probleme cu identificarea aromelor.

Cauzele parosmiei din această serie mare au fost infecția tractului respirator superior (43%), boala sinusurilor paranasale cronice (12%), traumatismele craniene (10%), expunerea chimică toxică (șapte%), chirurgia nazală (2%) și idiopatic (26 la sută). Relația temporală dintre disfuncția olfactivă și dezvoltarea parosmiei nu este simplă. În 57 la sută din cazuri au apărut simultan. În restul de 43 la sută, parosmia s-a dezvoltat după pierderea olfactivă. Aceasta a variat de la trei luni (34 la sută) până la trei luni (nouă la sută). Timpul mediu a fost de 1,5 luni după pierderea olfactivă.

Există două teorii cu privire la cauzele parosmiei: periferică și centrală. În teoria periferică, dovezile sugerează că neuronii olfactivi anormali sunt incapabili să formeze o imagine completă a mirosului. Acest lucru merge împreună cu caracteristica clinică din acest studiu că toți pacienții parosmici au o pierdere intensă a mirosului.

Leopold 3 afirmă că teoria periferică este susținută de histologia organului olfactiv la pacienții individuali, care arată un număr scăzut de neuroni, mai imaturi decât neuronii maturi și o creștere distorsionată a axonilor olfactivi.

Pentru pacienții care dezvoltă parosmie imediată cu pierderea olfactivă, transmisia ephaptică între axoni deconectați și alții care inervează bulbul olfactiv ar putea duce la un semnal distorsionat ca răspuns la un miros.

O teorie centrală a parosmiei este încă viabilă, care afirmă că centrele integrative sau interpretative din creier formează parosmia. Leopold 3 a afirmat în lucrarea sa că sprijinul pentru o teorie centrală a dezvoltării parosmiei este că aurele olfactive pot însoți convulsiile și că excizia epiteliului olfactiv la unii dintre pacienții săi lasă încă un sentiment de miros „rău” care vine, dar nu apare niciodată .

Faptul că gabapentina sau alte medicamente anti-convulsive pot îmbunătăți parosmia și că acționează periferic și central, susține ambele aceste teorii.

Tratamentul disosmiei
Pacienții trebuie să fie asigurați că starea lor nu reprezintă o tulburare progresivă și în timp va dispărea în cele din urmă. Deoarece majoritatea pacienților cu disosmie au o pierdere a mirosului, trebuie să fie sfătuiți cu privire la problemele de siguranță, cum ar fi detectoarele de fum și monoxid de carbon, să nu mănânce alimente deschise fără etichete date și să le solicite membrilor familiei să le monitorizeze utilizarea parfumului și a deodorantului.

Se pare că nu există nicio referință specială cu privire la utilizarea soluției saline normale în nas pentru parosmie. Leopold 3 menționează acest lucru în articolul său și afirmă că este eficient la 50% dintre pacienții săi. Găsesc o experiență similară. Tratamentul se face luând 10cc de soluție salină normală și punându-l în fiecare nară în poziția cap în jos. După 20 de secunde, persoana trebuie să se așeze și să lase soluția salină să blocheze pasajul superior nazal în care se află organul olfactiv. Se recomandă acest lucru de trei până la patru ori pe zi. Scopul său principal este ca soluția salină să blocheze mirosurile de la contactul cu organul olfactiv.

Utilizarea anticonvulsivantelor în disosmie este în mare parte anecdotică fără o serie publicată. Dr. Leopold menționează utilizarea acestuia, dar nu descrie detalii. Am folosit gabapentina pentru a trata opt pacienți cu disosmie, inclusiv acest caz. Șase au avut parosmie și doi au avut fantasmă. A existat o îmbunătățire de 90% la cinci din șase pacienți cu parosmie și unul cu fantasmă cu 900-2000 mg pe zi, în trei doze divizate. Folosesc gabapentina numai în cazurile care nu răspund sau incomplet la picăturile nazale saline normale. Majoritatea pacienților mei au primit gabapentină timp de șase luni sau mai mult, deoarece atunci când doza a fost redusă mai devreme de șase luni, simptomele au revenit. Doar doi dintre pacienții mei sunt complet absenți de gabapentină fără reapariția simptomelor, probabil din cauza recuperării spontane a simptomelor lor.Am încercat zonisamida într-un caz de parosmie la 100 mg / zi, cu o îmbunătățire de 75%. Niciunul dintre acești pacienți nu a avut efecte secundare semnificative din aceste medicamente. Este important ca dozele fiecărui medicament să crească încet în fiecare săptămână pentru a ajunge la nivelurile de doză adecvate menționate mai sus. Din cauza raportării gravității acestui caz, s-a luat decizia de a-i crește doza mult mai repede – în mai puțin de o săptămână.

Leopold 3 a descris prima sa experiență, în 1988, excizând epiteliul olfactiv prin endoscopie nazală în fantosmia intratabilă. Pacientul său s-a vindecat complet de disosmie (fantasmă) și a avut o pierdere de miros rezidual. El a descris 18 dintre aceste proceduri în 10 cazuri pe o perioadă de 13 ani. Criteriile sale pentru intervenția chirurgicală au fost fantasmele intratabile, de preferință într-o nară unilaterală și eliminate temporar preoperator cu cocaină intranazală. Toate cazurile, cu excepția unuia, au recuperat complet din fantasmele lor. Scopul operației a fost de a tăia toți axonii olfactivi și de a distruge toate conexiunile dintre nervii cavității nazale și bulbul olfactiv.

Nu este clar de ce a ales doar cazurile de fantasmă, nu parosmia. În ciuda acestui fapt, mă gândeam la această intervenție chirurgicală pentru pacientul meu dacă acesta nu s-a îmbunătățit, deși este posibil să fi fost încă afectat de paragezia sa severă. Testele ulterioare de miros la pacienții cu Leopold peste 11 ani nu au arătat nicio modificare în cinci din 10, îmbunătățire în două din 10 și scădere în trei din 10, comparativ cu nivelul preoperator. Modificările histologice, așa cum s-a menționat anterior în cazurile sale, au arătat leziuni ale nervilor periferici cu fasciculi mari lipsiți de neuroni. Marele puzzle din acest tratament este motivul pentru care funcția olfactivă revine după tăierea tuturor nervilor olfactivi.

Tratamentul disgeuziei
Puteți să vă întrebați dacă pacientul meu a avut într-adevăr disgeuzie. Punerea alimentelor în gură nu ar putea permite moleculelor alimentare să se deplaseze retronazal către organul olfactiv și să producă o aromă foarte modificată? Pacientul mi-a spus că, atunci când mâncarea a intrat în gură și tocmai i-a atins limba, a dezvoltat paragueza, iar testarea sa gustativă a fost foarte anormală, ceea ce m-a făcut să cred că are paragueza primară.

În recenzia mea despre disgeuzie, nu am putut găsi nicio serie mare raportată, în afară de Heckmann. 1 În cele 116 cazuri de disgeuzie, 50 au fost idiopatice, iar restul s-au datorat alergiei la materialul dentar, igienei orale și dentare deficitare, diabetului slab controlat, scăderii salivei datorită unor medicamente sau a bolilor glandei salivare, scăderea zincului, tiroida scăzută și efectele secundare ale multor medicamente. 4

Există multe rapoarte anecdotice despre tratamentul disgeuziei care sugerează îmbunătățirea și merită încercat. Am folosit aceste tratamente la unii dintre pacienții mei cu succes variat.

1. Pastile Cepacol cu ​​benzocaină. Pacienții trebuie să ia pastile înainte de masa. Poate ajuta paragezia.

2. Xilocaină 0,5-1,0% gel pentru gură. Aplicați de două ori pe zi.

3. Gabapentina (Neurontin). Anticonvulsivant. Această categorie de medicamente funcționează probabil prin modificarea sau blocarea descărcărilor electrice anormale care decurg din mirosul deteriorat periferic sau din organul gustativ, precum și prin modificarea conexiunilor centrale ale creierului. Începeți 300 mg la culcare și creșteți încet peste șapte până la 10 zile până la 900-1200 mg în doze divizate. Am avut succes la patru pacienți când opțiunile unu și două (de mai sus) au eșuat. Cred că acest lucru a avut succes în cazul actual raportat.

4. Zonisimidă (Zonegran). Anticonvulsivant. Începeți de la 50 mg zilnic și după o săptămână creșteți la 100 mg pe zi. Acest agent a fost de ajutor în unele dintre cazurile mele de disosmie sau disgeuzie.

5. Gluconat de zinc 140mg / zi . Această intervenție a fost moderat eficientă, cu gust, dispoziție și disgeuzie îmbunătățite la 50% dintre pacienți. 1 Heckman a randomizat 50 de pacienți cu disgeuzie idiopatică la 140 mg gluconat de zinc și placebo. Ei au evaluat răspunsul la un Test gustativ și au evaluat auto disgeuzia și nu au raportat efecte secundare din tratament. Nu s-a găsit nicio creștere semnificativă a zincului. Acest lucru se datorează probabil faptului că zincul este un oligoelement și este transferat rapid în celule. Se știe că doze mai mari de peste 140 mg / zi cauzează anemie, leucopenie și simptome gastrointestinale. 7 Valoarea de zinc a fost raportată la celulele bud regenereaza gust de ajutor și influența activitatea anhidrazei carbonice în salivă, ceea ce este important în descompunerea alimentelor în gura noastră.

6. Stimularea cubului de gheață . Pacientul trebuie să pună un mic cub de gheață în gură timp de un minut chiar înainte de mese. Fujiyama 5 a descris un pacient în vârstă care a pierdut capacitatea de a simți dulceața. Ori de câte ori mânca alimente foarte dulci, avea un gust acru prost. Testul ei gustativ a arătat un prag ridicat pentru săruri. Autorul a decis să pună un cub de gheață în gură pentru un minut, care a scăzut temperatura orală cu 5 grade. I-au retestat capacitățile gustative și s-a îmbunătățit recunoașterea sa sărată. I s-a spus să pună un cub de gheață în gură înainte de fiecare masă. După o lună, pacientul a raportat medicilor ei că poate recunoaște din nou dulce și și-a redus pragul pentru toți ceilalți gustanți.

Au existat dovezi în literatura de specialitate că fibrele nervoase gustative sunt sensibile la schimbările de temperatură prin canale ionice termosensibile. Un canal termosensibil numit TRPM5 este prezent în celulele papilelor gustative și poate conferi o dependență abruptă de temperatură de procesarea percepției gustului. Prin urmare, spun autorii, recuperarea demonstrată la această pacientă a sensibilității sale la gust poate fi cauzată de interacțiunea dintre gust și semnale reci. Pacienta a raportat recuperarea completă a gustului ei dulce după tratamentul rece și gustul acru anterior (disgeuzie) a fost eliminat. Autorii speculează că tratamentul la rece poate îmbunătăți circulația în limbă și că ulterior se recuperează sensibilitatea la gust. Sunt necesare mai multe studii, cu toate acestea, această intervenție ar trebui încercată la unii dintre pacienții noștri.

6. Saliva artificială. Dacă este insuficientă salivă, încercați saliva artificială înainte de fiecare masă.

7. Mirtazapină 15 mg la culcare . Kalpana și colab. 6a raportat un caz al unei femei în vârstă care a dezvoltat otită medie. I s-a administrat levofloxacină antiobiotică 500 mg pe zi. După 10 zile a dezvoltat un gust metalic spontan. Mâncarea ei avea gust de bilă, provocând pierderea poftei de mâncare și pierderea în greutate. Această disgeuzie a continuat la trei săptămâni după oprirea antibioticului. Nu a avut probleme cu mirosul, dar mirosul nu a fost testat. A avut o lungă istorie de depresie și a fost consumată de fluoxetină timp de mulți ani. Un psihiatru a văzut-o și a schimbat fluoxitina în Mirtazapină. Pacienta a raportat rezolvarea completă a disgeuziei în patru până la cinci zile după începerea tratamentului cu Mirtazapină. Mirtazapina este un antidepresiv serotoninergic noradrenergic și specific. Cum și de ce a funcționat în acest caz nu este clar. Trebuie făcute mai multe studii.

Majoritatea tratamentelor menționate pentru disozmie și disgeuzie nu au fost studiate științific pentru a-și arăta beneficiile. Cu toate acestea, simptomele și calitatea vieții afectate de aceste tulburări la pacienții noștri ar trebui să ne determine să încercăm aceste tratamente individual sau în combinație. Majoritatea sunt foarte siguri, iar pacienții, ca și ai mei, sunt foarte recunoscători.

O versiune a acestui articol a apărut în revista Chemosense.