John M. Mandrola, MD:

Long COVID mă îngrijorează. Imensitatea simptomelor sale, incertitudinea cauzelor sale și atenția imensă pe care o primește oferă o configurație pentru iatrogeneză, o „boală” cauzată de asistența medicală.

Un pacient de vârstă mijlocie raportează oboseală neobișnuită la câteva luni după infecția cu SARS-CoV-2. Un clinician comandă electrocardiografia (ECG) pentru a investiga boala cardiacă post-COVID. ECG arată modificări nespecifice, ceea ce conduce la un test de stres cardiac RMN foarte scump. Angiografia coronariană efectuată pentru a evalua scanarea anormală nu prezintă nicio boală a arterelor coronare, dar o disecție coronariană indusă de cateter necesită un stent, alți bani, altă distracție. Și alte, și alte domino-uri de acest gen.

Acest caz este fictiv, dar este similar cu cel publicat recent în JAMA Internal Medicine.

Patru factori determină majoritatea cazurilor de iatrogeneză: intenții bune, incertitudine, stimulentul de a acționa mai degrabă decât de a observa și, cel mai important, frica.

ÎnvățĂM să Ne temEM

Atenția intensă acordată COVID pe termen lung creează un fenomen de învățare socială prin care oamenii învață să se aștepte (și să se teamă) de simptome mult timp după infectarea cu SARS-CoV-2.

În era digitală, cu greu este nevoie de o citare pentru a documenta învățarea socială.

Dar aici este una: în această revizuire a studiilor medicamentelor pentru depresia majoră de peste două decenii, autorii au constatat o creștere semnificativă a răspunsului la placebo în timp. Placebo-urile sunt inerte și nu ar trebui să devină mai eficiente în timp. O explicație este că, pe măsură ce tratamentul pentru depresie a devenit obișnuit, oamenii au învățat să se aștepte la rezultate pozitive de la terapie.

O căutare pe Google pentru „COVID pe termen lung” a dat 83 de milioane de rezultate. Numeroase medii influente au prezentat anecdote convingătoare ale persoanelor care se confruntă cu o gamă largă de simptome misterioase la câteva luni după infecția inițială.

COVID lung are de asemenea atenția academicienilor. Luați în considerare faptul că o revizuire a sindromului COVID-19 post-acut în Nature Medicine,  prezentată în octombrie 2020, la doar 7 luni de la pandemie, a inclus 226 de citații. Și având în vedere că Institutele Naționale de Sănătate vor cheltui 1,15 miliarde de dolari pentru a studia ceea ce se numește acum sechele postacute ale infecției cu SARS-CoV-2 (PASC), așteptați și mai multă atenție din partea oamenilor de știință subvenționate.

IntențiiLE bune

Clinicienii citesc de asemenea știrile. Care uneori sunt FALSE (vezi cum si de ce se răspândesc). Și noi suntem conștienți de numeroasele grupuri de susținere a pacienților care promovează recunoașterea și pericolul reputațional de a fi percepuți ca fiind insuficient preocupați de suferința fizică de COVID îndelungat.

De exemplu, știm de la influentul scriitor atlantic Ed Yong că orice sugestie că stresul sau anxietatea joacă un rol în simptomele COVID lungi este ca și cum ai pune gaz pe foc în medicină.

Există două moduri de bază prin care un clinician poate demonstra diligență în îngrijire. Una este să stai, să asculti activ și să exprimi empatie. Este greu. O modalitate mai ușoară de a face este să comanzi teste de laborator.

Normele sociale susțin că simptomele fizice merită testate: „Doctorul meu trebuie să aibă grijă întrucât a comandat o serie de teste, inclusiv un RMN”. Dar testele pot duce la ăncă și mai multe teste, iar cascada poate duce la daune psihologice, fizice sau financiare.

COVID lung și incertitudineA

Este o provocare să descrii specific COVID-ul lung

Începeți cu simptomele. Unele dintre cele mai frecvente – oboseală, slăbiciune, insomnie , dispnee și ceață cerebrală – sunt dificil de cuantificat. Oboseală în comparație cu ce? În ceea ce privește cunoașterea, ultimele 12 luni nu au fost un moment ușor pentru a rămâne în sarcină. Și aproape că pot conta pe două mâini numărul de oameni pe care i-am văzut în clinică care raportează că dorm bine.

Apoi, există o părtinire de selecție în multe dintre rapoartele inițiale. O scrisoare de cercetare (cu aproape 900.000 de vizualizări de pagină și 132 de citate) a înscris pacienții dintr-un serviciu ambulatoriu postacut COVID-19. Un alt sondaj a înscris pacienți din programul de recuperare de precizie COVID-19 al Spitalului Muntele Sinai. Și, într-o știre Bloomberg intitulată „ COVID Everlasting ”, studiul în cauză a înscris pacienți prin tweeting: „Dacă vă considerați un caz de COVID Long, vă rugăm să ne anunțați ce simptome ați avut”. Destul de ridicol, nu?

Rapoarte precum aceste eșantioane de grupuri de persoane mai susceptibile de a avea simptome. În întreaga lume au existat 126 de milioane de cazuri de COVID-19; de ce nu se face un eșantion aleatoriu de persoane la intervale diferite după infecția inițială? În acest fel am putea afla adevărata prevalență a simptomelor COVID lungi.

Poate că cel mai uimitor aspect al COVID lung sunt raportările de simptome fără dovezi ale infecției cu SARS-CoV-2. O preimprimare recentă a raportat 205 de tipuri diferite de simptome în lunile de după infecția inițială. Aproximativ 1700 dintre pacienții chestionați au avut un rezultat negativ la un test de reacție în lanț cu transcriptază inversă polimerază și 600 au dat rezultate pozitive. Dintre cele 205 de simptome, doar pierderea mirosului și a gustului a fost semnificativ mai frecventă la cei care au dat rezultate pozitive decât la cei care au dat rezultate negative. Alte grupuri au reprodus aceste constatări.

Testarea pentru SARS-CoV-2 este imperfectă; testele nu au fost disponibile devreme și unii pacienți simptomatici fără rezultate pozitive ale testului COVID au fost probabil fals negativi. Dar, de asemenea, pare probabil că un număr finit de persoane care raportează simptome COVID lungi nu au fost niciodată infectate cu virusul. Acesta este un puzzle.

StimulenteLE

Când se confruntă cu pacienți care prezintă simptome, clinicienii din multe sisteme de sănătate, în special în Statele Unite, sunt motivați să comande teste. Un cardiolog care comandă ecocardiografie , scanare a perfuziei RMN sau monitorizare cardiacă la un pacient cu simptome COVID lungi nu numai că pare un bun îngrijitor, dar câștigă și productivitate, doar testele sunt decontate…

Deși ar fi prea cinic să legăm dezvoltarea clinicilor de îngrijire post-COVID exclusiv cu motivele financiare, nu este de asemenea greșit să observăm caracterul extrem de competitiv al asistenței medicale bazate pe profit pe multe piețe din SUA. Din perspectiva unui administrator de spital, COVID lung este o oportunitate de a crește cota de piață și de a face bani.

Abordarea medicalA conservIVA

Cel mai bun răspuns la problema COVID lung este empirismul.

Mai întâi să ne amintim că majoritatea intervențiilor medicale nu funcționează sau au dimensiuni modeste ale efectului; gloanțele magice, cum ar fi antibioticele, insulina și medicamentele pentru HIV sunt excepția, nu regula. Astfel, nu numai că ar trebui să fim pesimisti că simptomele COVID îndelungate vor avea o soluție ușoară, dar ar trebui să fim atenți și la pericolul de vătămare iatrogenă.

Sindroamele postvirale sunt reale. Pandemia a provocat o mulțime de infecții; vor exista o mulțime de sindroame postvirale. În electrofiziologie, am văzut de mult pacienți cu tulburări autonome (aritmii), cum ar fi tahicardie sinusală necorespunzătoare (IST), care a început misterios după o infecție COVID. Am colegi care au făcut infarct la 2 săptămâni după ce au scăpat de COVID19. Deci ceva se întâmplă după COVID, deocamdata nu știm, pare aleatoriu.

Istoria aritmiilor este instructivă. Descoperirea sa a coincis cu perioada de glorie a ablației cateterului pentru tahicardia supraventriculară (SVT). Alimentat de succesul ablației SVT, mulți medici au favorizat ablația nodului sinusal pentru IST. Acest lucru sa dovedit a fi slab din cauza lipsei de eficacitate și a complicațiilor grave . O abordare conservatoare din punct de vedere medical ar fi salvat mulți pacienți cu IST postviral de daune iatrogene.

COVID lung este, de asemenea, foarte potrivit pentru o abordare conservatoare din punct de vedere medical. Căile de diagnostic și intervențiile terapeutice ar trebui studiate în studii care includ brațe de control adecvate.

Persoanele cu orice simptom sunt, prin definiție, suferinde. Îngrijirea, empatia și puterea de a lăsa timpul și natura să facă cea mai mare parte a vindecării mi se pare cel mai bun mijloc. Faceți din acesta brațul de control; apoi demonstrați că intervenția este mai bună.

În acest fel suntem mai predispuși să ne îndeplinim promisiunea de a nu face rău mai întâi, primo non nocere (angajamentul fundamental al medicinei).

John Mandrola practică electrofiziologia cardiacă în Louisville, Kentucky, și este scriitor și podcaster pentru Medscape. El susține o abordare conservatoare a practicii medicale. Participă la cercetări clinice și scrie deseori despre starea dovezilor medicale.