Pai sa le luam pe rand, incepem cu niste clarificari si apoi intram in gestionarea specifica a bolii hepatice, practic, cu exemple.

1. Abordarea integrată a obezității și a bolii hepatice metabolice: Rolul esențial al specialiștilor în endocrinologie, hepatologie și alte discipline conexe

Obezitatea și boala hepatică asociată disfuncției metabolice (MASLD) reprezintă două dintre cele mai importante provocări de sănătate publică ale secolului XXI, cu implicații profunde asupra calității vieții, riscului cardiovascular și mortalității globale. Date recente arată că aproximativ 1 din 3 adulți la nivel mondial este afectat de MASLD, iar prevalența obezității crește alarmant, alimentată de o combinație complexă de factori genetici, metabolici, hormonali și comportamentali.

Pe acest fundal epidemiologic îngrijorător, se conturează tot mai clar nevoia unei abordări multidisciplinare, care să includă implicarea activă a specialiștilor în endocrinologie, hepatologie, genetică medicală, medicină internă, nutriție și psihologie. Dintre aceștia, endocrinologul ocupă un rol central, dată fiind legătura strânsă dintre dezechilibrele hormonale, obezitate, sindromul metabolic și patogeneza MASLD.

Acest articol analizează mecanismele complexe care leagă obezitatea și boala hepatică metabolică, subliniind importanța colaborării între specialitățile medicale și evidențiind necesitatea implicării active a endocrinologilor în prevenirea, diagnosticul și managementul acestor afecțiuni.

─────────────────────────────

2. MASLD – BOALA HEPATICA METABOLICA,  O NOUĂ PARADIGMĂ ÎN BOLILE HEPATICE

Conform consensului internațional recent, termenul MASLD (Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease) a înlocuit vechiul concept de NAFLD (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease), punând accent pe componenta metabolică, nu doar pe excluderea consumului de alcool.

MASLD este definită prin prezența steatozei hepatice (confirmată prin imagistică sau biopsie), în asociere cu cel puțin unul dintre criteriile cardiometabolice, cum ar fi:

• Obezitate sau exces ponderal

• Dislipidemie

• Hipertensiune arterială

• Rezistență la insulină sau diabet zaharat de tip 2

Diagnosticul diferențial include:

• MASLD pur metabolic

• Boală mixtă metabolică și alcoolică (MetALD)

• Boală hepatică alcoolică (ALD)

• Alte cauze de steatoză hepatică (droguri, boli genetice, criptogenice)

Această clasificare demonstrează necesitatea implicării mai multor specialități medicale, întrucât managementul eficient al MASLD implică nu doar hepatologia, ci și expertiza în endocrinologie, diabetologie, cardiologie și nutriție.

─────────────────────────────

3. OBESITATEA – FACTOR CENTRAL ÎN PATOLOGIA MASLD

Obezitatea, în special cea viscerală, reprezintă principalul factor de risc pentru dezvoltarea MASLD. Conform datelor prezentate, cauzele obezității sunt complexe și includ:

• Componentă genetică semnificativă (40-70% din predispoziția la obezitate)

• Dereglări hormonale care afectează controlul apetitului

• Factori biologici ce influențează metabolismul energetic

• Stres psihologic și tulburări emoționale

• Inegalități sociale și economice

• Dietă nesănătoasă și sedentarism

• Efecte adverse ale anumitor medicamente

Este esențial de înțeles că obezitatea nu este doar rezultatul lipsei de voință, ci o boală cronică multifactorială, ce necesită o abordare medicală complexă, dincolo de simplul sfat de a „mânca mai puțin și a face mai multă mișcare”.

În acest context, endocrinologii, prin expertiza lor în tulburările hormonale, metabolism și boli cronice asociate, au un rol esențial în prevenția și tratamentul obezității și, implicit, al MASLD.

─────────────────────────────

4. FURTUNA METABOLICA SI RISCUL CARDIOVASCULAR

MASLD nu este o entitate izolată, ci parte a unui „metabolic storm” — o stare de inflamație cronică de joasă intensitate (metaflamație), declanșată de disfuncțiile metabolice sistemice.

Această stare favorizează apariția bolilor cardiovasculare, diabetului zaharat de tip 2, sindromului de apnee în somn, cancerelor și complicațiilor hepatice severe, inclusiv:

• Steatohepatita metabolică (MASH)

• Fibroză hepatică avansată

• Ciroză

• Carcinom hepatocelular (HCC)

Factorii de risc pentru MASLD și bolile cardiovasculare se suprapun, fiind descriși de inițiativa Life’s Essential 8 (Life8) a American Heart Association:

• Dietă sănătoasă

• Activitate fizică regulată

• Evitarea toxinelor și poluanților

• Somn de calitate

• Controlul greutății corporale

• Managementul lipidelor sanguine

• Controlul glicemiei

• Monitorizarea tensiunii arteriale

Această viziune holistică întărește ideea că endocrinologii și cardiologii trebuie să colaboreze îndeaproape cu hepatologii pentru a preveni complicațiile asociate MASLD.

─────────────────────────────

5. ROLUL SEXULUI ȘI AL HORMONILOR ÎN MASLD

Date recente evidențiază diferențe semnificative între sexe în ceea ce privește susceptibilitatea genetică și evoluția MASLD:

• Bărbații purtători ai variantei PNPLA3 rs738409-G au un risc mai mare de steatoză, fibroză și HCC comparativ cu femeile

• Estrogenii oferă un efect protector împotriva acumulării de grăsime hepatică și inflamației

• Femeile post-menopauză pierd acest avantaj, crescând riscul MASLD odată cu înaintarea în vârstă

În plus, căile patogenice diferă între sexe, incluzând variații în sensibilitatea la insulină, distribuția țesutului adipos și expresia citokinelor inflamatorii.

Astfel, implicarea endocrinologilor în managementul hormonal, atât la femei (ex. în menopauză), cât și la bărbați, poate modula semnificativ riscul și progresia MASLD.

6. COMPONENTA GENETICĂ ÎN OBESITATE ȘI MASLD

Genetica joacă un rol esențial atât în predispoziția la obezitate, cât și în susceptibilitatea la MASLD și complicațiile sale. Cele mai relevante aspecte includ:

A. Varianta PNPLA3 rs738409-G

• Cel mai bine studiat factor genetic în MASLD

• Asociat cu acumularea de grăsime hepatică, inflamație, fibroză și risc crescut de carcinom hepatocelular (HCC)

• Efectele sunt influențate de sex, vârstă și stilul de viață

B. Alte variante genetice implicate

• TM6SF2, asociată cu steatoză hepatică și dislipidemie

• MBOAT7, corelată cu inflamația hepatică

• HSD17B13, cu rol protector împotriva progresiei bolii hepatice

• Variante implicate în reglarea greutății corporale și a distribuției grăsimii (ex. FTO, MC4R)

C. Obezitatea monogenică

Deși rară (sub 5% din cazuri), mutațiile în gene precum MC4R, LEPR, POMC, PCSK1 conduc la forme severe, timpurii de obezitate și au implicații importante în metabolismul hepatic.

D. Interacțiunea gene-mediu

Chiar și în prezența unui risc genetic crescut, factorii de mediu — dietă, activitate fizică, expunerea la toxine — pot modula semnificativ expresia fenotipică. Acest fapt subliniază importanța medicinei personalizate și a consilierii genetice, domenii în care endocrinologii și geneticienii medicali au un rol crucial.

─────────────────────────────

7. IMPLICAȚII CLINICE: DE LA DIAGNOSTIC LA MANAGEMENT INTEGRAT

În practica medicală, pacienții cu MASLD și obezitate necesită o abordare complexă, care să includă:

A. Screening și diagnostic precoce

• Ecografie hepatică de rutină la pacienții cu obezitate, diabet zaharat sau sindrom metabolic

• Evaluarea scorurilor de fibroză non-invazive (FIB-4, NAFLD fibrosis score)

• Examinări avansate: elastografie, RMN cu cuantificarea grăsimii hepatice

• Testare genetică în cazurile selecționate (ex. forme familiale severe)

B. Managementul comprehensiv

🔹 Intervenții asupra stilului de viață:

• Dietă personalizată, cu reducerea aportului caloric și optimizarea compoziției nutriționale (ex. dieta mediteraneană)

• Creșterea activității fizice adaptate vârstei și comorbidităților

• Abordarea componentelor psiho-emoționale și a comportamentului alimentar

🔹 Tratament farmacologic:

• Agenți anti-obezitate aprobați (ex. analogi de GLP-1: liraglutidă, semaglutidă)

• Terapie specifică pentru diabet, dislipidemie, hipertensiune

• În viitor, terapii țintite pentru MASLD/MASH, pe baza profilului genetic și metabolic

🔹 Intervenții chirurgicale:

• Chirurgia bariatrică, cu dublu beneficiu: scădere ponderală și ameliorarea steatozei/fibrozei hepatice

• Criterii stricte de selecție și urmărire multidisciplinară post-operatorie

C. Monitorizare pe termen lung

• Evaluarea periodică a funcției hepatice și a statusului metabolic

• Screening pentru complicații: diabet, boli cardiovasculare, HCC

• Adaptarea intervențiilor în funcție de evoluție și răspunsul individual

─────────────────────────────

8. ROLUL ENDOCRINOLOGULUI ÎN ECHIPA MULTIDISCIPLINARĂ

În fața complexității acestor pacienți, endocrinologul ocupă un loc central în echipa multidisciplinară, alături de:

• Hepatologi

• Nutriționiști

• Cardiologi

• Diabetologi

• Chirurgi bariatrici

• Psihologi

• Geneticieni

Competențele esențiale in hepatologie ale endocrinologului includ:

✅ Evaluarea dezechilibrelor hormonale (tiroidiene, corticosuprarenale, gonadale) care pot agrava obezitatea și MASLD

✅ Diagnosticul și tratamentul diabetului zaharat de tip 2 și al insulinorezistenței

✅ Managementul farmacologic al obezității, cu monitorizarea efectelor asupra ficatului

✅ Consilierea genetică, acolo unde este necesar

✅ Participarea la programe de prevenție și educație a pacienților

✅ Colaborarea cu ceilalți specialiști pentru deciziile terapeutice integrate

─────────────────────────────

9. PERSPECTIVE ACTUALE ȘI PROVOCĂRI VIITOARE

În ciuda progreselor din ultimul deceniu, gestionarea MASLD și a obezității severe ridică multiple provocări:

• Lipsa unor tratamente aprobate specific pentru MASH

• Subdiagnosticarea precoce a fibrozei hepatice avansate

• Acces limitat la testare genetică în practica curentă

• Nevoia de strategii personalizate, adaptate profilului genetic și metabolic al fiecărui pacient

• Integrarea noilor terapii farmacologice (agonistul GLP-1/GIP, dual sau triplul agonist) în protocoalele standard

• Combaterea stigmatizării pacienților cu obezitate, inclusiv în rândul profesioniștilor din sănătate

Totodată, este necesară consolidarea colaborării interdisciplinare, cu formarea de rețele și centre dedicate, care să ofere:

• Diagnostic integrat

• Planuri de tratament personalizate

• Suport psihologic și nutrițional

• Monitorizare pe termen lung

• Participare în studii clinice și registre de pacienți

─────────────────────────────

10. CATEVA CONCLUZII

MASLD și obezitatea reprezintă două fațete ale aceleiași pandemii metabolice, cu impact major asupra sănătății publice. Abordarea lor necesită:

✅ Înțelegerea profundă a mecanismelor genetice, hormonale și metabolice implicate

✅ Implicarea activă a endocrinologilor în echipe multidisciplinare

✅ Screening precoce și diagnostic personalizat, inclusiv pe baza markerilor genetici

✅ Intervenții complexe, de la schimbarea stilului de viață la terapii inovatoare și chirurgie bariatrică

✅ Combaterea stigmei și promovarea educației în rândul pacienților și al profesioniștilor din domeniu

Doar prin colaborare între specialități — endocrinologie, hepatologie, medicină internă, nutriție, genetică și psihologie — se poate oferi o îngrijire integrată, eficientă, adaptată nevoilor fiecărui pacient.

Endocrinologii, prin poziția lor strategică în gestionarea bolilor metabolice, au nu doar responsabilitatea, ci și oportunitatea de a contribui decisiv la lupta împotriva MASLD și a obezității, îmbunătățind prognosticul pe termen lung și calitatea vieții pacienților.