Sindromul Obstructiv de Apnee în Somn SASO Diagnostic si tratament ORL

Sindromul Obstructiv de Apnee în Somn SASO Diagnostic si tratament ORL

Timp de citire estimat: 9 minut(e)

Tulburările de somn trebuie recunoscute, diagnosticate şi tratate, întrucât pot avea consecințe grave psiho-comportamentale, cardiovasculare, metabolice, care pot influența ireversibil  performanțele intelectuale şi relațiile sociale – adică există riscul să te tâmpești înainte de vreme – la propriu.

Sindromul obstructiv de apnee în somn (SASO) reprezintă un set de semne și simptome provocate de opriri (apnee) sau încetiniri (hipopneea) ale fluxului respirator în timpul somnului. Diagnosticul și deciziile privind tratamentul SASO necesită luarea în considerare a factorilor de risc potențiali, severitatea și impactul simptomelor pacientului, comorbiditățile medicale, plus numărul de evenimente de respirație dezordonate în somn și severitatea desaturației oxigenului detectată în timpul monitorizării somnului peste noapte. Tratamentului sindromului de apnee în somn variază în funcție de severitatea bolii. Corectarea defectelor de la nivelul sferei ORL, prin aplicația laserului, constituie cea mai modernă metodă de abordare minim invazivă.

Sforăitul sau ronhopatia sunt zgomotele respiratorii care apar în timpul somnului, produs de vibrațiile la nivelul cavităților faringiene cu o intensitate cuprinsă între 60-85db. Sforăitul e o manifestare ce apare la ciocnirea structurilor moi ale faringelui când trece aerul prin căile respiratorii îngustate. Sforăitul este semnalul de avertizare a două boli de mare importanță: sforăitul cronic și sindromul de apnee în somn.

Conform unor date furnizate de Academia Americană de Otolaringologie, aproximativ 45% din adulți sforăie ocazional și 25% din aceștia o fac regulat. Sindromul de apnee nocturnă afectează mai mult sau mai puțin simptomatic până la 10% din populația adultă. În ultimul timp sindromul de apnee nocturnă a fost studiat de multe specialităţi medico-chirurgicale datorită incidenţei crescute, a complicaţiilor importante cardiace, respiratorii şi neurologice, precum şi a consecinţelor sale socio-psihologice, considerate o veritabilă problemă de sănătate publică. Apneea în somn este o afecțiune a aparatului respirator caracterizată prin pauze, mici întreruperi respiratorii repetate, frecvente în timpul somnului, cu o durată de la câteva secunde până la 2 minute. SASO e o patologie însoțită de sforăit, cu o colabare periodică a căilor respiratorii superioare și încetarea ventilației pulmonare, prin urmare caracterizată prin scăderea concentrației de O2 în sânge, ceea ce duce la dereglarea somnului. Sindromul obstructiv de apnee în somn (SOAS) se defineşte prin existenţa unui indice apnee-hipopnee mai mare de 10 evenimente pe oră. Apneea este cel mai des cauzată de obstrucție.

Cauza e reprezentată de obstrucţia căilor respiratorii superioare, consecinţa dezechilibrului fiziologic între conformaţia anatomică, colapsul faringian, activitatea muscular dilatatoare a faringelui şi controlul central.

La început se considera că sforăitul este inofensiv pentru cei din jur. Cel mai puternic sforăit a fost înregistrat în cartea recordurilor Guines în anul 1984. Melvin Switzer, persoana cu cel mai puternic sforăit din lume, a intrat în Guinness Book of World Records, fiind înregistrat cu un nivel de 87,4 decibeli. Acest nivel de zgomot este echivalent cu cel produs de un autocamion de mare gabarit care ar trece prin dormitorul dvs. Soția lui, se pare, și-a pier¬dut auzul unei urechi ca urmare a „asalturilor” repetate în fiecare noapte.

Circa 85% din persoanele care sforăie, produc un zgomot care depăşeşete 38 decibeli, care este echivalent cu zgomutul traficului pe o autostradă (studiu efectuat de Health East şi Stanford Sleep Disorders Clinic).

Ronhopatia cronică

Pacienții ce suferă de ronhopatie cronică: sforăie cu zgomot puternic, progresiv, tind să aibă simptome ce indică un somn deranjat, oxigenare redusă, oboseală dimineața, cefalee, somnolență pe parcursul zilei. Ronhopatia este boală care poate afecta pe oricine, bărbați și femei de orice vârstă. Respirația șuierătoare și zgomotoasă, accentuată de respirație cu gura deschisă, este produs de vibrație a palatului moale și izvoarele de la un pasaj dificil de aer prin tractul respirator superior. Când sforăitul este legat de o stare tranzitorie, acesta tinde să dispară cu boala în sine. Dar, când cauza este o modificare fiziologică a nasului sau gâtului, tulburarea se poate croniciza și constituie un cerc vicios.

Factorii predispozanți ai sindromului de apnee obstructivă în somn

– Sex masculin.

– Excesul în greutate – se întalnește la 70% din pacienții cu sindrom de apnee obstructivă în somn. Excesul de greutate, în special obezitatea centrală, tronculară sau androidă, este corelată cu riscul de apnee obstructivă în somn, fapt confirmat și de diminuarea apneei obstructive odată cu scăderea în greutate.

– Vârsta peste 40 de ani.

– Dimensiunile mari ale gâtului (femei – 16 cm; bărbați – 17 cm sau mai mult).

– Alcoolul crește frecvența și durata apneelor prin efectul combinat de reducere a tonusului musculaturii faringiene și deprimarea răspunsului la hipoxie și hipercapnie.

– Reflux gastro-esofagian.

– Osul maxilar mic, amigdale mari, limbă mare.

– Alergie, obstrucțiile nazale cauzate de deviațiile de sept sau probleme ale sinusurilor.

– Menopauză.

– Oboseală.

– Fumat.

– Somnifere.

– Anomalii cranio-faciale.

– Dormit pe spate – aceasta favorizând obstrucția căilor aeriene.

– Respirația pe gură, cauzată de polipi, deviație de sept sau guturai.

– Rasa.

– Poziția supin în timpul somnului – reduce diametrul căilor respiratorii superioare (efectul gravitațional asupra uvulei, palatului și limbii) și crește rezistența la fluxul de aer.

 

Factori favorizanţi ai sindromului de apnee obstructivă în somn

1. Tonus muscular scăzut în zona limbii şi gâtului. Când musculatura este prea relaxată, limba sau alte structuri moi se interpun în calea aerului.

2. Ţesuturi moi voluminoase prezente în zona gâtului. Co-piii sforăie adesea datorită amigdalelor sau polipilor măriți. Persoanele supraponderale au depuneri de ţesut adipos în zona gâtului. Vălul palatin prea lung, chiştii sau tumorile pot, de asemenea, îngusta căile aeriene superioare, favorizând sforăitul, dar acestea sunt rar întîlnite.

3. Căi nazale obstrucţionate. Acestea necesită un efort su-plimentar pentru a trage aer în cursul inspiraţiei. Astfel se crează o depresiune în faringe, care trage ţesuturile moi în interior şi duce la sforăit. Din acest motiv persoanele care suferă de alergii, guturai sau sinuzită cel mai adesea sforăie. De asemenea, nasul deformat sau un sept nazal cu deviaţie pot duce la asemenea obstrucţii.

Succesul chirurgiei căilor respiratorii depinde de un diagnostic precis al locurilor de obstrucție și selectarea adecvată a procedurilor pentru abordarea acestor locuri. În locul aplicării unei abordări standardizate pentru gestionarea chirurgicală a SOAS, este preferabil să se adapteze tratamentul la nevoile specifice ale fiecărui pacient.Scopul tratamentului pentru SOAS este de a îmbunătăți calitatea vieții, somnolența în timpul zilei și vigilență psihomotorie, și pentru a reduce sau elimina sforăitul și apneea în somn. O abordare algoritmică selectează locurile, precum și modalitățile de intervenție chirurgicală ce ar trebui să producă nu numai rezultate mai favorabile, dar poate permite pacienților să evite procedurile care sunt mai puțin susceptibile de a fi benefice.

Vezi Tabloul clinic al apneei obstructive în somn

 

DIAGNOSTIC

Examen clinic ORL

• Palatul moale şi lueta: se evaluează lungimea acesteia, dacă este flască sau nu, îngroşată sau palmată.

• Punctul de inflexiune al palatului moale se poate obţine şi vizualiza în fonaţie, când pacientul pronunţă “ke”.

• Spaţiul între cei 2 pilieri posteriori este în mod normal mai mare de 4 cm.

• Amigdalele palatine: prin volumul lor participă la strâm-tarea orofaringelui.

• Baza limbii: se remarcă volumul acesteia şi dacă există sau nu hipertrofie de amigdale linguale.

• Articulaţia dentară: retrognaţia poate sta la originea unei strămtări a orofaringelui.

• Palatul dur: se cercetează prezenţa unui palat ogival.

Examenul foselor nazale şi al orofaringelui

Cu ajutorul fibroendoscopiei nazale se decelează prezenţa unor îngustări anatomice de genul deviaţiei de sept, a hipertrofiilor de cornet, hiperplaziilor limfatice sau ale altor afecţiuni inflamatorii. Această îngustare participă la generarea ronhopatiei cronice prin accelerarea fluxului aerian de la nivel nazal. Ideal, se poate vizualiza vălul palatin în dinamică prin stimularea sforăitului.

Examenul laringofaringian

Se realizează cu ajutorul fibrscopului în continuarea examinării cavumului.

➢Laringe: se evaluează prezenţa tulburărilor de motilitate, a unei imobilităţi în adducţia corzilor vocale

➢Baza de limbă: se cerceteză prezenţa unei îngustări antero-posterioare sau laterale

➢Manevra Muller: inspir forţat (în ocluzie bucală şi nazală) fără închiderea glotei. Se poate depista astfel un colaps parţial sau total al faringelui la nivel velar sau al bazei limbii. Valoarea acestei manevre este controversată.

Examenul morfotipului cervicofacial

Dismorfia feţei sau a gâtului poate interveni în proporţii variabile la patogenia ronhopatiei.

Chestionarul Epworth

Evaluează gradul somnolenţei diurne. Pacienţii trebuie să noteze o serie de situaţii în care ar putea adormi, cu cifre de la 0 la 3, astfel: 0-niciodată; 1-şanse mici de a adormi; 2-şanse mijlocii de a adormi; 3-şanse mari de a adormi;

Situaţiile sunt următoarele:

  •  Stând în tren şi citind;
  •  Privind la televizor;
  •  Asistând pasiv într-un loc public – teatru, reuniune;
  •  Călătorind într-un autoturism care nu opreşte timp de o oră;
  •  Odihnindu-vă după amiază;
  •  Stând în tren şi vorbind cu cineva;
  •  Stând confortabil după o masă fără alcool;
  •  Într-un autoturism blocat câteva minute într-un ambuteiaj.

Limita inferioară a somnolenţei se situează la 7 puncte din 24 posibile. Ceea ce depăşeşte 10 puncte se consideră somnolenţă diurnă marcată, pacientul investigându-se pentru sindromul de apnee obstructivă în somn.

Diagnostic de laborator

  •  Analiza generală a sângelui – poate fi depistată o creştere a numărului de eritrocite ca mecanism compensator al hipoxiei.
  •  Glucoza – la pacienţii cu sforăit şi apnoe poate fi normal sau moderat crescută.
  •  Analiza generală a urinei – fără patologie, însă cu reacţie acidă.
  •  ECG-fia poate depista o creştere a FCC, posibilă apariţia aritmiilor (din caza acidozei stabilite în urma hipoxiei).

Polisomnografia (PSG) – investigaţia de aur a sforăitului şi apneei – metoda înregistrării îndelungate a diferitor funcţii ale organismului uman în timpul somnului nocturn. PSG se efectuează în laboratoare de somn ce posedă aparataj special. PSC timp de o noapte constă din 5-8 ore monitorizate de technician medical în timp ce pacientul doarme.

Se studiază următorii parametri:

1. Electroencefalografia (EEG) – activitatea electrică a celu-lelor creierului cu electrozi amplasaţi pe capul pacientului, pentru înregistrarea activităţii scoarţei cerebrale. EEGraful înregistrează activitatea undelor apărute în perioade de activaţie. Aceste date îl ajută pe clinician să depisteze stadiul somnului şi apriţiei acceselor.

2. Electrooculografia (EOG) – înregistrarea mişcărilor ocu-lare cu electrozi amplasaţi la marginile ambilor ochi. Permite înregistrarea stadiului REM (mişcărilor rapide oculare).

3. Activitatea electromiografică submentonieră – cu elec-trozi amplasaţi la menton, sub muşchiul submentonier şi/sau regiunea muşchilor masticatori.

4. Electrocardiograma (ECG) – în una sau mai multe deviaţii.

5. Înregistrarea sforăitului cu ajutorul microfonului.

6. Înregistrarea mişcărilor respiratorii ale cutiei toracice şi abdomenului.

7. Înregistrarea torentului de aer prin nas şi gură cu ajutorul termistorului sau pneumotahografului.

8. Înregistrarea saturaţiei hemoglobinei cu O2 cu ajutorul pulsoximetrului.

9. Înregistrarea poziţiei corpului cu ajutorul indicatorului cu mercur sau obiectiv.

10. Înregistrarea mişcărilor mîinilor şi picioarelor cu ajuto-rul electromiografiei.

11. La necesitate se pot utiliza metode suplimentare:

  •  capnografia, monitorizarea transcutanată a CO2.
  •  Ph-metria esofageală.
  •  înregistrarea încordării musculaturii peniene.

PSG este investigaţia de aur a apneii şi sforăitului. Ea se efectuează în laboratoare de somn cu monitorizarea nocturnă a anumiţilor parametri. Această metodă de investigaţie permite a clarifica structura somnului, prezenţa dereglărilor atât ale somnului, cât şi ale altor patologii întâlnite în timpul somnului. PSG permite cu o precizie înaltă de a stabili gradul derglărilor respiratorii în timpul somnului şi oferă informaţia necesară medicului pentru stabilirea tacticii de tratament a sforăitului şi SOAS. PSG şi studierea somnului sânt efectuate pentru depistarea patologiilor sau sindroamelor legate de somn. Ele se efectuează în laboratoare somnologice pentru a califica dereglările de respiraţie legate de somn.Modificările somnului în sindromul de apnee obstructivă în somnApneile şi hipopneile se însoţesc de absenţa sau scăderea fluxului respirator, reluarea ventilaţiei se însoţeşte de fenomenul de trezire evidenţiabil pe electroencefalogramă prin prezenţa de scurtă durată a undelor alfa. Acest ciclu se repetă de mai multe ori pe noapte în funcţie de gravitatea apneei obstructive şi fragmentează somnul, menţinându-l în stadiile 1 şi 2. Perioadele de somn profund survin în general când pacientul se află în decubit lateral.Somnul paradoxal este fragmentat ca şi somnul lent, însă apneile sunt mai lungi, reducând cantitatea totală a acestuia în cursul nopţii. Apneile sunt cu o durată de 30-40 secunde în faza de somn lent şi mai mult de 60 de secunde în faza de somn paradoxal, iar gravitatea hipoxemiei depinde de lungimea apneei.Criterii de diagnostic poligrafic în sindromul de apnee obstructivă în somnDiagnosticul poate fi susţinut pe o înregistrare cu durată de cel puţin 7 ore de somn sau conţinând cel puţin 2 ore de somn confirmat electroencefalografic.

În această situaţie în sindromul de apnee obstructivă în somn se constată:

  1. un indice de apnee şi hipopnee mai mare de 10 per oră de somn;
  2. un indice de apnee mai mare de 5 per oră de somn;
  3. apnei şi hipopnei cu o durată mai mare de 10 secunde.

 

Examenul CT al faringelui. Se indică la toţi pacienţii cu apnee în somn. Se realizează secţiuni axiale fine infracentrimetrice (0.8 cm) în respiraţie liberă de la planul palatului dur până la nivelul osului hioid; permite identificarea situsului de îngustare maximă şi calcularea suprafeţei sale de secţiune. Diametrul normal al etajului velofaringian este mai mare de 1.8 cm2, iar cel al etajului bazi-lingual, în mod normal, e mai mare de 2 cm2. Secţiunile indispensabile trec prin spina nazală posterioară, punctul cel mai inferior al palatului şi prin corpul osului hioid.Cefalometria. Se practică în toate cazurile de dismorfie facială evidentă sau suspectată, datorită articulaţiei dentare deficitare. Analiza cefalometrică compară anumite măsuri bine codificate la valori considerate standart. Identificăm pe radiografia de profil punctele A (subspinal), B (supramental), S (centrul şeii turceşti), N (nasion), SNA (spina nazală anterioară), SNB (spina nazală posterioară) ca şi principalele puncte de reper. Măsurăm unghiurile SNA (normal între 79 şi 85C), SNB (normal între 77 şi 83C), precum şi lungimea palatului moale, înălţimea osului hioid, lărgimea spaţiului aerian laringian.

În ansamblu, studiile cefalometrice din literatură efectuate la persoane afectate de SAS pun accentul pe:

  • Anomalie quasi-constantă: osul hioid jos situat la nivelul vertebrelor cervicale 4, 5 sau 6;
  • Altă anomalie frecventă: tendinţa la retromandibulism sau retromaxilism;
  • Anomalie destul de frecventă: vălul palatin alungit şi îngroşat.

Rezonanţă magnetică nucleară

Nu se realizeză de primă intenţie; se indică înainte de orice act chirurgical asupra bazei limbii. Permite estimarea volumului lingual pe secţiunile sagitale mediane, suprafaţa limbii are în mod normal 20-25 cm2. Suprafaţa submandibulară nu trebuie să depăşească 5 cm2, în timp ce cea submandibulară este cuprinsă între 17 şi 20 cm2. Linia ce separă cele 2 suprafeţe este perpendicular pe planul faringian, posterior trecând prin apofizele geniene.

Rezultatele funcţionale postoperatorii sunt de durată variabilă, depinzând de condițiile locale și de cauzele sau stadiul disfuncțiilor individului respectiv. Se obține postoperator reabilitatea funcţională între 75-98% din cazuri. Deasemenea, printr-o integrare holistică  există posibilitatea obţinerii unor rezultate semnificative prin colaborarea specialiştilor din domenii multidisciplinare şi integrarea acestor cercetări în arii europene de interes.

 

 

 

 

 

 

 

 

Vino cu mine

Daniel Ganea

"Prin site-ul ConsultatiiLaDomiciliu.ro vreau să fiu mai aproape de pacienții mei."  
Dr. Daniel Ganea este "Doctorul tău", Medic Specialist Medic de familie, medic rezident cardiologie, cu Competență în Ecografie și a scris numeroase articole pentru pacienți.
A început cariera ca medic specialist în 2009 în Urgență, a lucrat și pe Ambulanță, aflând ce-și doresc de la medic pacienții care solicită online consultații medicale cu medic specialist la domiciliu. Astfel a aparut ConsultatiiLaDomiciliu.ro

Programează consultație

"Cine te poate sfatui mai bine decat medicul, specialist in domeniul lui?"

Vino cu mine

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *

Acest sit folosește Akismet pentru a reduce spamul. Află cum sunt procesate datele comentariilor tale.