ORLANDO, Fla. — Astmul este cea mai frecventă cauză a tusei cronice la copii, dar este important să fiți conștienți de alte diagnostice diferențiale pentru acei pacienți care au preocupări mai puțin frecvente, potrivit Rajeev Bhatia, MD, șef de divizie de pneumologie la Phoenix Children’s din Phoenix, Arizona. Bhatia a trecut în revistă atât cauzele majore ale tusei cronice, cât și zebrele rare de care trebuie să fii atent într-o prezentare la Conferința Națională 2024 a Academiei Americane de Pediatrie (AAP).

“Când vezi un pacient pentru tuse, cel mai important lucru este, istorie, istorie, istorie, a spus” Bhatia. “Există multe, multe, multe indicii în istorie, vârsta de debut și durata.” Aceasta include începerea de la naștere pentru a vă asigura că nu pierdeți detalii cheie, cum ar fi o naștere prematură. De asemenea, este important să discutăm cum sună tusea, cât de frecventă este, ce o face mai bună, ce o face mai rău și cum afectează copilul și pe ceilalți din jurul lor —, toate acestea pot ajuta la restrângerea diagnosticului.

Jose Quijada, DO, medic pediatru la CommuniCare Pediatrics din San Antonio, a găsit sesiunea “incredibil de utilă” nu numai datorită indicațiilor specifice despre fiecare afecțiune, ci și datorită studiilor de caz realiste pe care le-a inclus pe tot parcursul.

“Uneori, când exersați, vă concentrați pe ceea ce este cel mai comun, a spus ” Quijada, așa că a fost util să obțineți o revizuire a unora dintre caracteristicile cheie și steaguri roșii care indică cauze mai puțin frecvente care ar putea trebui luate în considerare. El a apreciat în mod deosebit discuția despre tusea obișnuită și potențialele tratamente, deoarece acestea pot provoca pacienții și poate fi greu să găsești o cale de mijloc cu cât de multă muncă să faci.

Cauze frecvente ale tusei cronice
Tusea cauzată de astmul bronșic controlat inadecvat tinde să fie neproductivă și mai gravă noaptea sau dimineața devreme, a explicat Bhatia, și este adesea însoțită de respirație șuierătoare, dificultăți de respirație și senzație de apăsare în piept. În timp ce oxidul nitric expirat fracționat poate fi util, studiile “arată că este mai util să se monitorizeze simptomele decât să se diagnosticheze astmul, le-a spus ” Bhatia participanților, dar a adăugat și că spirometria poate fi normală la pacienții cu astm. La pacienții tineri, indicele predictiv al astmului poate fi un instrument neprețuit, a mai spus el.

O altă cauză frecventă a tusei cronice este tusea postinfecțioasă, care durează mai mult de 3 săptămâni după rezolvarea infecției respiratorii superioare acute. Apare la aproximativ unul din 10 copii după o infecție virală, cum ar fi o infecție cu rinovirus sau cu virusul sincițial respirator și rezultă din inflamația extinsă și perturbarea integrității epiteliale a căilor respiratorii. Radiografiile toracice sunt de obicei normale la acești pacienți, iar tusea se va rezolva de obicei de la sine. Albuterolul nu s-a dovedit a fi mai eficient decât placebo pentru o tuse postinfecțioasă și, în mod similar, antibioticele nu au un rol util clinic.

O tuse umedă care durează cel puțin 4 săptămâni și pare să nu aibă altă cauză specifică poate fi bronșita bacteriană prelungită (PBB). Deși cauza PBB nu este cunoscută, aceasta s-ar putea datora bolilor frecvente care provoacă inflamarea căilor respiratorii și leziuni în timp, facilitând astfel creșterea bacteriilor și provocând infecții. Factorii de risc includ traheomalacia/bronhomalacia și îngrijirea copiilor, iar agenții patogeni tipici includ Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumonia și Moraxella catarrhalis.

În timp ce se poate face o radiografie, radiografia este adesea normală la pacienții cu PBB. Bronhoscopia va dezvălui secreții purulente. PBB ar trebui să se rezolve cu cel puțin 2 săptămâni de antibiotice, inclusiv amoxicilină-clavulanat, dar cursul poate fi prelungit la 4 săptămâni dacă tusea persistă. Cu toate acestea, aproximativ 40% dintre pacienți vor avea recidivă, iar cei cu PBB recurent sau cu tuse cronică care nu răspund la 4 săptămâni de antibiotice trebuie îndrumați la un pneumolog pediatru.

Sindromul de tuse a căilor aeriene superioare este denumirea actualizată pentru picurarea postnazală, care poate apărea atât cu rinită alergică, cât și cu rinită nonalergică și rinosinuzită cronică. Aceasta este adesea o tuse uscată, care curăță gâtul, care poate fi însoțită de dureri de cap, congestie nazală și sensibilitate sinusală sau facială. O examinare va dezvălui pietruirea faringelui posterior, a spus Bhatia, iar utilizarea empirică a steroizilor intranazali poate fi atât diagnostică, cât și terapeutică pentru sindromul de tuse a căilor aeriene superioare. El a subliniat, de asemenea, importanța luării unei istorii de mediu și a evitării expunerii factorilor declanșatori de mediu.

Mai puţin frecvente Cauze pulmonare ale tusei cronice
După ce a discutat despre motivele frecvente pentru care pacienții pot prezenta tuse cronică, Bhatia a continuat să discute despre lucrurile mai puțin obișnuite de luat în considerare dacă furnizorul a eliminat celelalte posibilități. Acestea includ atât cauze pulmonare, cât și malformații congenitale, cauze gastrointestinale și tuse obișnuită.

Un copil care prezintă un debut brusc de tuse sau respirație șuierătoare în absența unei infecții respiratorii superioare poate avea un corp străin reținut. Această tuse poate fi confundată cu bronșiolită, astm, crupă și alte afecțiuni infecțioase, mai ales că o obstrucție parțială poate face diagnosticul confuz sau provocator. La provocare se adaugă faptul că majoritatea corpurilor străine vor fi radiotransparente. O radiografie toracică decubit ar putea fi utilă, dar bronhoscopia este necesară pentru diagnostic. Bhatia a subliniat că este ușor să ratezi un corp străin la copiii mai mici și că respirația șuierătoare poate fi mai proeminentă pe o parte sau alta.

Fibroza chistică, o altă cauză neobișnuită a tusei cronice, este diagnosticată în mod ideal prin screening-ul nou-născuților, dar screening-ul este imperfect și poate implica diagnostice ratate sau fals negative. Peste 75% dintre cazurile de fibroză chistică sunt diagnosticate până la vârsta de 2 ani, dar asta înseamnă că un număr substanțial de cazuri încă nu sunt diagnosticate până la vârsta mai înaintată sau mai târziu. Această tuse va fi o tuse cronică productivă/umedă.

Un istoric familial de fibroză chistică poate fi prezent, dar nu trebuie să fie, așa că semnele de căutat includ creșterea slabă în greutate, sinuzită, polipi nazali, clubbing și izolarea organismelor suspecte dintr-o cultură respiratorie, cum ar fi Pseudomonas aeruginosa sau Complexul Burkholderia cepacia. Clubbing-ul degetelor este un simptom deosebit de revelator al fibrozei chistice nediagnosticate, iar bronșiectazia de etiologie necunoscută va fi prezentă. Suspiciunea de fibroză chistică ar trebui să conducă la trimiterea la un centru de fibroză chistică pentru un test de transpirație.

Chiar mai rară decât fibroza chistică este dischinezia ciliară primară (PCD), o boală autozomal recesivă moștenită care apare la aproximativ unul din 20.000 de născuți vii și implică un defect structural sau funcțional al cililor. Aproximativ jumătate din toți pacienții cu PCD vor avea situs inversus — un aranjament de organe toracice și abdominale care este o imagine în oglindă a prezentării anatomice umane tipice —, dar majoritatea persoanelor cu situs inversus nu au PCD. Un tip de PCD este sindromul Kartagener, identificat prin triada situs inversus totalis, sinuzita cronică și bronșiectazie.

Copiii cu PCD prezintă o tuse productivă cronică și pneumonii recurente și aproape toți pacienții vor avea rinosinuzită. Aproximativ 60% dintre pacienți vor dezvolta simptome respiratorii, cum ar fi detresă ușoară sau tuse în prima lună, iar otita medie recurentă este frecventă la acești pacienți. Diagnosticul PCD se bazează pe o combinație de testare genetică, oxid nitric nazal și evaluarea mișcării și structurii ciliare. Suspiciunea clinică de PCD ar trebui să conducă la o trimitere de specialitate.

Aproape toate persoanele cu PCD vor dezvolta în cele din urmă bronșiectazie, unde prioritatea ar trebui să fie eliminarea căilor respiratorii folosind antibiotice pentru exacerbări acute și terapia cronică cu azitromicină pentru exacerbări recurente. Pacienții cu rinosinuzită cronică, otită medie cronică și polipoză nazală trebuie îndrumați către un specialist ORL.

Alte cauze mai puțin frecvente ale tusei cronice
O cauză non-pulmonară, mai puțin frecventă, a tusei cronice este un inel vascular, o anomalie congenitală în care vasele de sânge înconjoară și pot strânge esofagul și/sau traheea. Cel mai frecvent tip este un arc aortic dublu, dar este posibil și un arc aortic drept sau o sling de arteră pulmonară. Aceste tuse sună dur și sunt de obicei însoțite de stridor, dispnee și probleme de hrănire. Prelucrarea include o ecocardiogramă, o angiografie CT și, eventual, o bronhoscopie pentru a determina extinderea îngustării căilor respiratorii. La pacienții simptomatici, intervenția chirurgicală este indicată pentru corecție.

O altă malformație congenitală care poate provoca tuse cronică este o fistulă traheoesofagiană, care apare la aproximativ unul din 3500 de născuți vii, legată în mod obișnuit de tulburările de trisomie și VACTERL. Există mai multe tipuri de fistulă traheoesofagiană, iar fistula de tip H este asociată cu simptome cu debut tardiv. Tusea poate fi umedă sau uscată și uneori sună ca lătrat din cauza colapsului asociat căilor respiratorii. Pacienții au adesea pneumonie recurentă, bronșită și tuse sau cianoză cu hrănire. Prelucrarea ar trebui să includă o serie gastrointestinală superioară, dar nu cu bariu, a spus Bhatia, deoarece aceasta poate provoca pneumonită. În schimb, seria trebuie făcută cu un material de contrast îngroșat solubil în apă și poate fi indicată și o bronhoscopie.

Deși frecventă ca afecțiune la adulți, boala de reflux gastroesofagian (GERD) este o cauză rară, dar posibilă, a tusei cronice la copii. Mai des, refluxul este mai degrabă rezultatul tusei decât cauza. Cel mai sensibil instrument pentru evaluarea BRGE este monitorizarea refluxului esofagian de 24 de ore pH/impedanță. Cu toate acestea, tratamentul refluxului pentru tuse nu este recomandat decât dacă pacientul are caracteristici clinice ale BRGE, inclusiv postura distonică a gâtului la sugari, arsuri la stomac, regurgitare sau alte simptome. Dacă pacientul are simptome clinice, atunci tratamentul este terapie supresivă acidă timp de 4-8 săptămâni, urmată de o reevaluare clinică.

O cauză neobișnuită a tusei cronice fără mecanism biologic este tusea obișnuită. Tusea obișnuită se distinge cel mai ușor de alte tuse prin sunetele sale, un zgomot mare, puternic și claxonatului, a spus“Bhatia. De asemenea, îi lipsește un declanșator clar și este de obicei absent în timpul somnului, dar poate fi continuu în timpul zilei. În mod frustrant, pacienții înșiși adesea nu par deranjați de tuse, dar “este foarte perturbator în școală și peste tot, a spus ” Bhatia. Familiile și/furnizorii vor fi încercat adesea mai multe tratamente și nu au văzut nicio îmbunătățire cu tusea obișnuită.

Primul lucru care are de-a face cu tusea obișnuită este să liniștească familia că nu se întâmplă nimic grav, deoarece sunt adesea îngrijorați până în acest moment. Mai multe tratamente non-farmaceutice pot fi eficiente, cum ar fi terapia cu sugestii sau tehnica “warm water,” în care pacientul ia o înghițitură de apă caldă de fiecare dată când simte nevoia de a tuse. “Dacă sunt capabili să întrerupă ciclul, de cele mai multe ori, sunt bine, a spus” Bhatia. În cazuri mai rare, pot fi indicate intervenții comportamentale mai implicate, cum ar fi o trimitere la psihologie dacă contribuie o anxietate subiacentă sau o altă tulburare de comportament.

Cauze mai noi ale tusei
Două cauze mai recente ale tusei de urmărit sunt COVID-ul îndelungat și leziunile pulmonare asociate cu țigări electronice sau produse de vaping (EVALI), a spus Bhatia. Cel mai clar semn al EVALI este antecedentele de expunere la țigări electronice/vaping, dar simptomele clinice includ o tuse uscată care apare cu dispnee și dureri în piept. O radiografie toracică poate arăta opacități difuze, neclare sau consolidative. Uneori, antibioticele sau steroizii pot fi de ajutor, dar dovezile nu sunt puternice, iar cel mai eficient tratament este oprirea utilizării țigărilor electronice. Mai rar, expunerea pasivă la vaping poate fi asociată și cu EVALI.

Cele mai recente cercetări privind COVID lung sugerează că aproximativ 10-20% dintre copiii cu COVID acut dezvoltă COVID lung și aproximativ un sfert dintre acești pacienți dezvoltă o tuse uscată cronică. Este adesea asociat cu oboseală și dificultăți de respirație, care pot fi evaluate prin teste de efort cardiopulmonar. Uneori, o scurtă încercare de steroizi inhalatori poate ajuta.

Bhatia a menționat, de asemenea, o mână de alte cauze mai puțin frecvente ale tusei cronice pe care majoritatea pediatrilor americani este puțin probabil să le vadă: boala pulmonară interstițială în copilărie, tuberculoza, utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei și acumularea de ceară a urechii prin reflexul nervos al lui Arnold.

Evaluare și pregătire
Bhatia a discutat, de asemenea, ce să acopere în timp ce ia o istorie și întrebări de pus. Istoricul ar trebui să includă tipul de tuse, momentul de debut (brusc vs treptat), simptomele asociate, traiectoria tusei, medicamentele pe care pacientul le ia și istoricul medical trecut al pacientului și expunerile la mediu. Aceste atribute sunt incluse în această listă mai cuprinzătoare de întrebări de luat în considerare în timpul evaluării, adaptată dintr-o listă furnizată într-un articol din 2019 în Pediatric Respiratory Reviews:

Vârsta de debut și durata?
Debutul a fost brusc sau asociat cu o boală?
Tusea este umedă sau uscată?
Cum sună tusea?
Cât de des apare tusea?
Este progresistă?
Este prezenta in timpul somnului?
Există și alte simptome asociate, cum ar fi șuierătoare, dispnee, vărsături, dureri în piept etc?
Există factori exacerbatori sau factori declanșatori cunoscuți?
Există factori de ameliorare, inclusiv un studiu de bronhodilatatoare?
A existat expunere la auto-iritanți, cum ar fi fumatul pasiv?
Care este efectul tusei asupra copilului și asupra celorlalți din jurul copilului?
Are copilul alte afecțiuni subiacente, cum ar fi boala neuromusculară sau astmul?
Ce medicamente ia copilul sau a luat recent?
Există antecedente familiale de atopie și/sau boli respiratorii?
Bhatia a recomandat, de asemenea, să se acorde o atenție deosebită următoarelor semnale roșii sau caracteristici cheie care pot ajuta la restrângerea mai rapidă a diagnosticului și necesită adesea o trimitere de specialitate:
Clubbing digital, eșec de a prospera sau ton scăzut
Un examen cardiac anormal
Tahipnee, hipoxemie, retracții toracice sau hemoptizie
Sunete anormale ale respirației, cum ar fi respirație șuierătoare unilaterală sau trosnituri grosiere
Spirometrie anormală la cei cu vârsta de 5 ani și peste care prezintă obstrucție reversibilă, ceea ce indică adesea astm
O radiografie toracică anormală cu, de exemplu, infiltrate bilaterale, hiperinflație, sindrom de lob mijlociu drept, situs inversus, hiperlucență unilaterală, arc aortic drept etc.
Pentru prezentare nu a fost utilizată finanțare externă. Bhatia și Quijada nu au avut dezvăluiri.

Tara Haelle este o jurnalistă științifică din Dallas.

• Despre
• Ultimele Postari

Vino cu mine

Daniel Ganea

Medic la ConsultatiiLaDomiciliu.ro

"Prin site-ul ConsultatiiLaDomiciliu.ro vreau să fiu mai aproape de pacienții mei."  
Dr. Daniel Ganea este "Doctorul tău", Medic Specialist Medic de familie, medic rezident cardiologie, cu Competență în Ecografie și a scris numeroase articole pentru pacienți.
A început cariera ca medic specialist în 2009 în Urgență, a lucrat și pe Ambulanță, aflând ce-și doresc de la medic pacienții care solicită online consultații medicale cu medic specialist la domiciliu. Astfel a aparut ConsultatiiLaDomiciliu.ro

Programează consultație
"Cine te poate sfatui mai bine decat medicul, specialist in domeniul lui?"

Vino cu mine

Ultimele postari ale lui Daniel Ganea (vezi toate)

• Top 10 motive pentru care ar trebui să renunți la televizor - ianuarie 24, 2025
• Cat costa Analize Medicale la domiciliu ALERGENI? - ianuarie 23, 2025
• Cat costa Analize Medicale la domiciliu pentru copii? - ianuarie 22, 2025